인적오류 유형

인적오류의 정의

인적오류는 사람이 의도한 행동이 목표와 어긋나 시스템의 성능이나 안전을 해치는 행위다.

사람이 한 번 실수했다는 사건이 아니라, 의도와 결과가 어긋나는 모든 경우를 가리킨다.

세 가지 행동 수준

Rasmussen의 기술-규칙-지식 모형은 사람의 행동을 세 수준으로 나눈다.

기술기반 오류는 계획은 맞는데 실행이 빗나가는 오류다.

규칙기반 오류는 규칙을 잘못 고르거나 잘못 적용하는 오류다.

지식기반 오류는 낯선 문제를 분석하는 과정에서 생기는 인지 오류다.

기술기반 오류의 예

기술기반 오류의 대표 예는 익숙한 스위치를 잘못 누르는 실수다.

가상의 예로, 작업자는 무엇을 할지 알고 있었지만 손이 한 칸 옆으로 갔다.

의도는 옳았으므로 행동이 빗나간 실수(Slip)에 해당한다.

행위 결과에 따른 네 용어

행위의 결과로 보면 Swain의 네 가지 용어를 쓴다.

생략오류와 실행오류는 행위 자체가 어긋난 경우다.

순서오류와 시간오류는 단계의 차례나 시점이 어긋난 경우다.

네 용어를 같은 뜻으로 섞어 쓰면 1교시 설명 문제에서 감점을 받는다.

Reason의 원인별 분류

Reason은 행위가 일어나는 원인을 기준으로 네 가지를 나눴다.

실수는 의도는 옳았는데 동작이 빗나간 것이다. 건망증은 기억이 빠져 단계를 놓친 것이다.

착오는 계획이나 판단이 틀린 것이고, 위반은 규칙을 알면서 일부러 어기는 것이다.

실수와 건망증은 실행의 문제이고, 착오와 위반은 의도의 문제다.

답안에서는 이 구분을 먼저 밝히면 채점 기준에 맞는다.

사례로 판정하기

가상의 예로, 정비 작업자가 밸브를 잠그지 않은 채 다음 단계로 넘어갔다.

차단 단계를 아예 빠뜨렸다면 생략오류다.

차단은 했지만 밸브를 열어 둔 뒤에 차단했다면 순서오류다.

익숙한 절차를 기억에 의존해 수행했다면 기술기반 건망증으로 본다.

점검표를 보고도 잠금을 생략하기로 판단했다면 위반이다.

수준별 주된 오류와 대책

사건 분류는 행위 확인, 의도 유무 판단, 주된 유형 결정의 순서로 한다.

실행이 빗나간 오류는 설계와 피드백으로, 판단이 틀린 오류는 교육과 의사결정 지원으로 다룬다.

위반은 개인 잘못만으로 보지 않고 동기와 감독 체계를 함께 살핀다.

분류 결과를 대책과 연결하면 답안의 대책 점수를 얻는다.