인적오류 유형

왜 배우는가: 사고 원인을 찾을 때는 기계 고장과 구분해 사람의 행동이 어떻게 어긋났는지 설명해야 한다. 같은 사고라도 실수인지 착오인지에 따라 대책이 달라지므로 이 분류를 알아야 한다.

출제 이력: 제130회 1교시 7번, 제130회 1교시 9번, 제94회 1교시 5번, 제91회 4교시 6번

1. 한 줄 정의와 핵심 키워드

인적오류는 사람이 의도한 행동이 목표와 어긋나 시스템의 성능이나 안전을 해치는 행위다.

다음 여덟 낱말이 이 절의 뼈대다. 답안 첫 줄에는 정의를 두고, 본론에서 세 행동 수준과 네 가지 행위 용어를 차례로 쓴다.

• 인적오류(Human Error)
• 기술기반 오류(Skill-based Error)
• 규칙기반 오류(Rule-based Error)
• 지식기반 오류(Knowledge-based Error)
• 생략오류(Omission Error)
• 실행오류(Commission Error)
• 순서오류(Sequence Error)
• 시간오류(Timing Error)

2. 개념 풀이

쉬운 말로 풀면, 인적오류는 사람이 한 번 실수했다는 사건이 아니라 의도한 것과 실제로 일어난 것이 어긋나는 모든 경우를 가리킨다. 같은 작업이라도 준비 상태와 주변 조건에 따라 사람은 다른 방식으로 행동한다. 그래서 오류도 행동이 일어나는 방식에 따라 나눠 보아야 원인과 대책이 정확해진다.

정식 정의의 바탕은 Rasmussen의 기술-규칙-지식(SRK) 모형이다. 이 모형은 사람의 행동을 세 수준으로 나눈다. 숙련기반 행동은 굳어져 의식하지 않아도 나오는 동작이다. 규칙기반 행동은 저장된 규칙을 상황에 맞게 골라 적용하는 행동이다. 지식기반 행동은 처음 보는 상황에서 원리를 추론해 결정하는 행동이다. 오류는 이 세 수준마다 다른 모양으로 나타난다.

기술기반 오류는 계획은 맞는데 실행이 빗나가는 오류다. 주의가 흩어지거나 익숙함이 지나쳐 동작이 어긋난다. 이 수준에서는 실수(slip)와 건망증(lapse)이 주로 나온다. 가상의 예로, 익숙한 두 개의 스위치 중 옆의 것을 누르는 경우가 여기에 든다. 작업자는 무엇을 할지 알고 있었지만 손이 한 칸 옆으로 갔다.

규칙기반 오류는 규칙을 잘못 고르거나 잘못 적용하는 오류다. 세 가지 형태가 있다. 좋은 규칙을 상황에 맞지 않게 적용하는 경우, 틀리거나 낡은 규칙을 따르는 경우, 좋은 규칙이 있는데도 적용하지 않는 경우다. 셋째 경우는 규칙을 알고 있으면서도 지키지 않는다는 점에서 위반(violation)과 경계가 흐리다.

지식기반 오류는 낯선 문제를 분석하는 과정에서 생기는 인지 오류다. 규칙이 없는 상황에서 잘못된 가설을 세우거나, 정보를 잘못 연결하거나, 불완전한 정보로 결론을 낼 때 일어난다. 이 수준의 착오(mistake)는 계획 자체가 틀린 것이어서 실행을 아무리 잘해도 결과가 어긋난다. 그래서 고치기가 가장 어렵다.

행위의 결과를 기준으로 보면 네 가지 용어를 쓴다. 생략오류(Omission Error)는 해야 할 행위를 빠뜨리는 것이다. 체크리스트의 한 항목을 건너뛰는 경우가 대표적이다. 실행오류(Commission Error)는 해서는 안 될 행위를 하거나, 해야 할 행위를 잘못된 방식으로 수행하는 것이다. 순서오류(Sequence Error)는 단계는 모두 수행했지만 순서가 바뀌어 결과가 달라지는 것이다. 시간오류(Timing Error)는 정해진 시간보다 이르거나 늦게 수행하는 것이다. 밸브를 너무 일찍 열거나, 냉각이 끝나기 전에 다음 단계로 넘어가는 경우가 여기에 든다.

Reason은 행위가 일어나는 원인을 기준으로 네 가지를 나눴다. 실수(Slip)는 의도는 옳았는데 행동이 빗나간 것이다. 건망증(Lapse)은 기억이 빠져 단계를 놓친 것이다. 이 둘은 의도가 옳았다는 점에서 함께 묶인다. 착오(Mistake)는 계획이나 판단 자체가 틀린 것이다. 위반(Violation)은 규칙을 알고 있으면서 일부러 어기는 것이다. 답안에서는 앞의 둘이 실행의 문제이고 뒤의 둘이 의도의 문제라는 점을 먼저 밝히면 채점 기준에 맞는다.

3. 등장 배경과 필요성

사고 조사가 쌓이면서 기계 고장이나 환경보다 사람의 행동이 원인으로 꼽히는 사고가 많다는 점이 드러났다. 사람은 피로, 주의 분산, 익숙함, 시간 압박 같은 조건에서 실수를 피할 수 없다. 그래서 관점이 오류를 없애려는 쪽에서, 오류가 일어나도 사고로 이어지지 않게 설계하는 쪽으로 옮겨 왔다. 인간공학에서 지각과 인지, 기억을 다루는 인지적 인간공학이 인간요인오류를 핵심 주제로 삼는 것도 이 흐름과 맞닿아 있다.

이 개념이 시험에 반복해서 나오는 이유도 여기에 있다. 사고 분석, 위험성 평가, 안전 설계 대책 문항은 대부분 사람의 어떤 오류가 어떤 조건에서 일어났는지를 묻는다. 오류 분류 체계를 정확히 알고 있어야 원인을 정확히 짚고, 대책을 원인에 맞춰 연결할 수 있다.

설계 측면에서는 수준별 대응이 다르다. 기술기반 오류는 조작 장치의 배치와 피드백을 바꿔 줄이는 방향이 많이 쓰인다. 규칙기반 오류는 경고 표지와 절차서의 명확성, 규칙을 적용하기 전의 확인 단계로 줄인다. 지식기반 오류는 교육과 훈련, 그리고 의사결정을 돕는 정보 제시로 다룬다. 이 대응 방향을 함께 쓰면 답안 뒷부분의 대책 항목과 자연스럽게 이어진다.

최근 상류 설비 사고를 분석한 연구는 107건의 사고 조사 보고서에서 인적 원인을 분류했고, 착오가 주요 사고에서 가장 큰 비중을 차지한다고 보고했다. 같은 연구는 지식기반 착오가 문제 해결과 진단이 필요한 판단에서 두드러진다고 짚었다. 이는 교육만으로 막기 어려운 영역이 있다는 뜻이며, 절차 설계와 의사결정 지원을 함께 고려해야 한다는 근거가 된다.

4. 구성요소·원리·절차

근골격계질환 개선대책은 작업 설계를 바꾸는 공학적 개선과 작업을 운영하는 방식을 바꾸는 관리적 개선으로 나뉜다. 두 개선은 서로 대신하지 않고 함께 간다. 위험요인을 근본적으로 없애기 어려운 경우가 많아 관리적 측면이 강조되지만, 노출 자체를 줄이는 데는 공학적 개선이 가장 확실하다.

구성요소는 다음 표와 같다.

세 구성요소는 독립된 것이 아니라 한 체계를 이룬다. 공학적 개선으로 줄이지 못한 부담은 관리적 개선으로 나누고, 그래도 증상이 나타난 근로자는 의학적 관리로 받는다.

원리는 작업을 작업자의 능력에 맞추는 것이다. 근골격계 부담은 힘의 크기, 반복 횟수, 불편한 자세, 휴식 부족이 함께 작용해 커진다. 그래서 한 요소만 낮추면 다른 요소가 올라가 효과가 상쇄될 수 있다. 예를 들어 무게를 줄였는데 반복 빈도가 늘면 부담의 총량은 크게 줄지 않는다. 대책은 힘·반복·자세·휴식을 함께 보고 세워야 한다.

공학적 개선의 절차는 다음과 같다.

• 위험 작업을 관찰하고 자세, 힘, 반복 빈도를 측정한다.
• 작업 순서, 위치, 공구를 ECRS 원칙으로 검토한다.
• 대책안을 만들고 작업자와 함께 시험 적용한다.
• 효과를 다시 측정하고, 부족하면 대책을 고친다.

ECRS 는 제거(Eliminate), 결합(Combine), 재배열(Rearrange), 단순화(Simplify)의 머리글자다. 할 필요가 없는 작업은 없애고, 합칠 수 있으면 합치고, 순서를 바꾸고, 그래도 복잡하면 단순하게 만든다. 이 순서를 지키는 것은 효과가 큰 조치가 앞 단계에 있기 때문이다.

중량물 취급은 NIOSH 들기 지침으로 평가한다. 권장 중량 한계(RWL)는 다음 식으로 구한다.

$RWL = LC \times HM \times VM \times DM \times AM \times FM \times CM$

LC 는 부하상수, HM 은 수평 거리, VM 은 수직 위치, DM 은 이동 거리, AM 은 비대칭 각도, FM 은 들기 빈도, CM 은 손잡이 상태에 따른 계수다. 부하상수 LC 23kg 가 이 지침의 기준 중량이고, 나머지 계수는 대부분 1보다 작아서 곱할수록 권장 중량이 줄어든다. 들기지수(LI)는 실제 중량을 RWL 로 나눈 값이며, 1을 넘으면 위험이 높다고 본다.

관리적 대책은 조직을 세우는 데서 시작한다. 노사가 함께 참여하는 조직을 만들고, 교육과 훈련을 하고, 작업장을 평가해 개선하고, 증상 관리까지 지속적으로 운영하는 순서다. 기술적 해법보다 이 운영 체계가 현장에서 살아 있는지가 성패를 가른다.

5. 관련 법령·기준·표준

근골격계질환 예방은 산업안전보건법령에 근거를 둔다. 법령의 정의와 조사 방법은 현행 원문을 기준으로 한다.

법령의 핵심은 두 가지다. 첫째, 근골격계부담작업에서 근골격계질환이 발생할 우려가 있으면 사업주가 유해요인 조사를 해야 한다. 둘째, 일정한 경우에는 조사 방법을 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라야 한다. 답안에서는 이 두 조건을 나란히 쓰는 것이 정확하다.

근골격계질환 예방관리 프로그램의 구성 항목은 유해요인 조사, 작업환경 개선, 의학적 관리, 교육·훈련, 평가다. 이 다섯 항목은 법령 정의에 그대로 나오므로 답안에서 빠뜨리지 않는다. 공학적 개선은 작업환경 개선에, 관리적 개선은 교육·훈련과 작업 관리에 속한다.