스웨인 인적오류 분류

정의

인적오류를 행위 기준으로 나누는 스웨인 분류를 알아본다.

휴먼에러는 요구된 작업 결과나 허용 범위에서 벗어난 인간 행위다.

스웨인 분류는 원인이 아니라 행동과 결과로 가르는 행위적 분류다.

5가지 행위적 유형

스웨인은 행동과 결과를 기준으로 인적오류를 다섯 유형으로 나눴다.

누락은 해야 할 단계를 빠뜨리는 것이고, 실행은 부정확하게 수행하는 것이다.

순서는 정해진 순서를 바꾸는 것이고, 시간은 정해진 시점을 어기는 것이다.

과잉행동은 작업에 필요하지 않은 행동을 추가로 수행하는 것이다.

이 다섯 유형은 단계마다 요구된 행동과 실제 행동을 대조하는 질문이 된다.

행위적 분류는 같은 행동이라도 의도 여부를 따지지 않는다.

밸브 예시

예를 들어 두 밸브를 정해진 순서대로 열어 액체를 보내는 작업을 보자.

첫째 밸브를 열지 않고 넘어가면 누락이고, 엉뚱한 밸브를 열면 실행이다.

두 밸브를 거꾸로 열면 순서이고, 정해진 시점보다 훨씬 늦게 열면 시간이다.

필요 없는 밸브를 하나 더 열면 과잉행동이다.

같은 작업에서도 다섯 유형은 서로 다른 모습으로 드러난다.

원인적 분류와 비교

스웨인의 행위적 분류는 리즌의 원인적 분류와 함께 놓고 볼 때 의미가 분명해진다.

행위 분류는 어디서 어떻게 벗어났는지를, 원인 분류는 왜 그렇게 행동했는지를 본다.

두 분류는 대립하지 않는다. 위치는 행위 분류로, 이유는 원인 분류로 찾는다.

행위적 분류는 같은 행동이라도 의도적이었는지 따지지 않는다.

실수와 착오

실수(Slip)와 착오(Mistake)는 의도 기준으로 나눈 원인 구분이다.

실수는 맞게 하려고 했지만 실행이 틀린 것이고, 착오는 판단과 계획이 틀린 것이다.

같은 행동이라도 원인이 다르다는 점을 이 구분이 보여 준다.

그래서 실수는 조작기 배치와 확인 장치로, 착오는 교육과 절차 검토로 대응하는 것이 일반적이다.

실행오류는 행동 기준, 실수는 의도 기준의 이름이라 섞지 않는다.

예방 대책과 정리

이제 유형마다 예방 대책을 짝지어 보자.

누락은 점검표와 확인 절차로, 순서는 순서 번호 표시로 줄인다.

실행은 버튼 배치와 덮개로, 시간은 교대 인수인계 기준 시각을 적어 줄인다.

분류는 대책과 연결될 때 의미가 있다. 기록이 쌓이면 우선순위도 다시 정한다.