휴먼 에러 배후요인

휴먼 에러의 정의

휴먼 에러는 인간의 불완전함과 가변성 때문에 작업 중 생기는 의도하지 않은 오류다.

사람은 누구나 실수하지만 알아채지 못하면 그 실수가 곧 재해로 이어진다.

그래서 휴먼 에러는 개인의 잘못이 아니라 작업 구조 속에서 생기는 현상으로 본다.

내적요인과 외적요인

배후요인은 에러가 나타나게 만든 뒤쪽의 원인이다. 크게 두 가지로 나눈다.

내적요인은 생리·심리·지식·고령처럼 사람 안에 있는 조건이다.

외적요인은 작업환경, 작업 특성, 설비 설계, 조직 관리처럼 사람을 둘러싼 조건이다.

두 요인이 겹치면 에러 확률이 급격히 높아지므로 답안에서는 둘을 나누어 쓴다.

요인별 건설현장 예

내적요인과 외적요인을 건설현장 예와 함께 표로 정리한다.

내적요인은 피로·주의력 저하, 지식·경험 부족, 고령에 따른 신체 기능 저하를 뜻한다.

외적요인은 작업환경, 작업 특성, 설비 설계, 조직·관리를 뜻한다.

특히 고령 근로자는 내적요인의 비중이 커서 외적요인 개선이 더 중요하다.

원인적 분류와 행위적 분류

에러는 원인적 분류와 행위적 분류로 나눠 본다.

원인적 분류는 왜 틀렸는지를, 행위적 분류는 무엇이 틀렸는지를 밝힌다.

거푸집 동바리 절차서는 수평재를 먼저, 사재를 나중에 설치하도록 되어 있다.

그런데 작업자는 익숙함 때문에 사재를 먼저 설치했다.

이 행동을 스웨인 분류로 직접 구해 보자.

대책과 정리

정답은 순서오류다. 절차의 순서를 바꾼 규칙 기반 오류에 해당한다.

대책은 작업자 질책보다 절차서를 작업 순서대로 다시 쓰고 순서를 체크리스트로 확인하는 것이다.

대책은 설계 개선, 절차 개선, 교육 순서로 짝지어 제시한다.

설계에는 풀프루프와 페일세이프를, 절차에는 작업표준과 확인 절차를 적용한다.

휴먼 에러는 완전히 없앨 수 없으므로 체계를 고쳐 피해를 줄인다.