휴먼에러

휴먼에러의 정의

휴먼에러는 계획된 목표나 요구된 행위에서 벗어나 발생하는 실수·오류다.

인간의 불완전성과 가변성 때문에 생기며, 그 원인은 여러 가지다.

쉽게 말하면 사람이 하려던 일과 실제로 한 일이 어긋나는 것이다.

원인적 분류

원인적 분류는 행위자의 의도성을 기준으로 나눈다.

의도가 없으면 실수(Slip)와 망각(Lapse)이고, 의도가 있으면 착오(Mistake)다.

착오는 지식 부족이나 규칙의 잘못된 적용에서 생기고, 위반은 규칙을 알면서 어긴 것이다.

착오와 위반은 의도가 개입된 실패다.

행위적 분류

행위적 분류는 작업 결과에서 드러난 이탈 형태로 나눈다.

빠진 단계가 있으면 생략 오류다.

대상이나 방법이 틀리면 실행 오류다.

정해진 시점이 아닌 때 하면 시간 오류, 순서가 뒤바뀌면 순서 오류다.

지시 범위 밖의 행동을 하면 과잉행동 오류다.

행위적 분류는 관찰로 판별하기 쉬우나 왜 일어났는지는 말해 주지 않는다.

대책의 3축

휴먼에러 대책은 행동 수준에 맞춰 골라야 한다.

지식 기반 오류는 교육훈련으로, 규칙 기반 오류는 절차 개선으로 막는다.

착각 기반 오류는 설계 개선으로 줄인다.

사람을 탓하기보다 에러가 생기는 조건을 찾아 시스템을 고치는 것이 목적이다.

이 관점이 배후요인 분석과 Zero화 대책으로 이어진다.

거푸집 해체 사례

거푸집 해체 중 허용 조건을 확인하지 않고 떼어낸 사고를 보자.

계획은 지시대로 적정했으므로 계획 착오는 아니다.

작업자가 절차를 알고도 생략했다면 위반이고, 행위적으로는 생략 오류다.

위반이면 승인 체계와 감독을 강화하고, 망각이면 점검표를 작업대에 비치한다.

원인과 이탈 형태를 함께 적고, 주된 원인 하나를 먼저 고른다.

정리

정리하자. 휴먼에러는 계획된 결과에서 벗어난 인간의 행위다.

원인적 분류는 의도성으로, 행위적 분류는 이탈 형태로 나눈다.

대책은 교육훈련, 절차 개선, 설계 개선으로 나누어 쓴다.

앞서 낸 문제의 답은 생략(누락) 오류다.