휴먼에러(Human Error)

휴먼에러의 정의

휴먼에러는 사람이 의도한 것과 실제 한 행위가 어긋나는 오류다.

목표를 세운 적이 없다면 단순한 실패일 뿐 오류라고 하지는 않는다.

네 가지 유형 비교

사람의 행위 오류는 실수, 망각, 착오, 위반으로 나눈다.

실수와 망각은 계획은 맞았으나 실행이나 기억이 어긋난 것이다.

착오는 계획 자체가 부적절한 것이고, 위반은 알고도 규칙을 어기는 고의적 행위다.

대책도 다르다. 실수는 설계, 망각은 체크리스트, 착오는 교육, 위반은 관리로 접근한다.

잠재 요인의 층위

휴먼에러는 한 가지 원인이 아니라 여러 층의 요인이 겹쳐 생긴다.

직접 행위 뒤에는 작업 방식과 감독, 조직의 잠재 요인이 놓여 있다.

리즌의 스위스 치즈 모델은 방어층의 구멍이 한 줄로 맞을 때 사고가 난다고 본다.

능동적 실패는 현장 행위가 바로 결과를 만들고, 잠재적 실패는 나중에 드러난다.

사례로 분류하기

가상의 사례로 분류와 대책을 짝지어 보자.

차단기를 헷갈려 정상 회로를 끈 것은 계획은 맞고 실행이 어긋난 실수다.

정전 확인을 알면서 바쁘다고 생략한 것은 규칙을 무시한 위반이다.

시험 전압을 잘못 이해해 낮게 설정한 것은 계획 자체가 틀린 착오다. 교육과 절차서 개정이 필요하다.

헷갈리는 점

휴먼에러와 위반은 자주 혼동되지만 반드시 구분해야 한다.

휴먼에러는 의도와 결과가 어긋난 것이고, 위반은 알고도 규칙을 어기는 것이다.

그래서 위반은 관리와 징계, 안전문화로 다뤄야 한다.

정리

정답은 위반이다. 정리하면 휴먼에러는 의도와 실제 결과의 편차다.

원인은 실수, 망각, 착오, 위반으로 나누고 배후요인까지 찾는다.

방지는 본질적 안전화, 공학적 대책, 관리적 대책, 교육 순으로 쓴다.