인적오류 감소 대책

개념 정의

인적오류는 의도한 결과를 얻지 못하게 만드는 사람의 행위다.

사고를 사람 탓으로만 돌리지 않고 설계와 절차의 문제로 본다.

오류의 세 유형

인적오류는 실수, 망각, 위반의 세 갈래로 나눈다.

실수는 의도와 행동이 어긋난 것이고, 망각은 기억이 빠진 것이다.

위반은 규칙을 알고도 어기는 것으로 개인의 선택이 개입한다.

그래서 유형마다 원인이 다르고 대책의 성격도 달라진다.

세 가지 대책 층

대책은 설비 설계, 작업환경, 강제적 기능의 세 층으로 구성된다.

설비 설계 대책은 조작기기를 사람의 기대에 맞추는 것이다.

작업환경 대책은 주의를 떨어뜨리는 물리 조건을 줄인다. 강제적 기능은 잘못된 조작을 막는다.

세 층은 대체가 아니라 겹침 관계다. 한 층이 놓친 오류를 다음 층이 막는다.

대책 적용 순서

대책 적용은 설계로 제거할 수 있는지를 먼저 묻는 것에서 시작한다.

불가능하면 강제적 기능을 쓰고, 교육과 경고는 마지막에 둔다.

이 순서를 어기면 교육에 기대는 대책이 설계 대책을 대신하게 된다.

밸브 조작 사례

가상의 사례다. 개폐 표시등이 손잡이 방향과 반대로 달려 있다.

작업자는 표시를 믿고 손잡이를 반대로 돌려 공정 라인을 잘못 열었다.

원인은 조작기기와 표시장치 사이의 양립성 위반이다.

교육만으로는 같은 실수가 되풀이된다. 대책은 두 가지다.

설계 대책을 먼저 쓰고 강제적 기능을 뒤에 붙인다. 교육은 보완으로만 쓴다.

정리

인적오류 감소 대책은 설계, 강제 기능, 교육 순서로 쌓는다.

설계로 원인을 줄이고, 강제 기능으로 차단하고, 교육으로 보완한다.

시험에서는 원인과 대책을 연결하고, 우선순위를 밝혀 쓴다.