스위스 치즈 모델

정의

스위스 치즈 모델은 사고를 여러 방어층의 허점으로 설명하는 모델이다.

각 방어층은 설계 장치, 작업 표준, 완성 검사, 감독처럼 위험을 막는 장치와 절차다.

한 층이 뚫려도 다른 층이 막으면 사고가 되지 않는다. 모든 허점이 맞물려야 사고가 된다.

작동 원리와 4단계

사고는 조직 영향에서 시작해 불안전 감독, 불안전 상태, 불안전 행위 순서로 번진다.

위층의 결함이 아래 단계의 행위를 만든다. 사고가 난 뒤에는 개선이 위 단계로 되돌아가야 한다.

위 단계의 개선은 아래 여러 단계에 영향을 주므로 효과가 넓다.

능동 실패와 잠재 요인

허점은 성격에 따라 능동 실패와 잠재 요인으로 나뉜다.

능동 실패는 조작자가 직접 사고와 연결되는 불안전한 행위이며 효과가 즉시 나타난다.

잠재 요인은 설계, 관리, 교육, 절차의 약점이라 며칠에서 몇 달 숨어 있다가 사고에 기여한다.

조립 불량 사례

사고 사례로 본다. 조립 라인에서 부품 방향 표시가 없고 신규 작업자 교육도 부족하다.

작업 표준서는 오래된 판을 쓰고, 완성 검사는 외관만 본다. 이 상태에서 작업자가 부품을 뒤집어 끼운다.

네 층의 허점이 한 줄로 맞물리면 불량이 출하되는 위험 경로가 열린다.

다른 세 층이 막혀 있었다면 그 행위도 불량으로 이어지지 않았을 것이다.

사고 조사에서는 능동 실패보다 잠재 요인을 먼저 찾는 것이 재발 방지에 효과적이다.

예방 방안과 포카요케

예방은 네 단계 어디에서든 한 층을 막는 것이다.

포카요케는 실수가 불량으로 넘어가기 전에 감지하거나 막는 설계 장치다.

표준작업, 점검, 교육, 감독을 층별로 나눠 쓰고 각 대책이 막는 층을 밝힌다.

답안에는 조직 차원의 대책을 먼저 쓰고 현장 대책을 뒤에 쓴다.

정리

앞 문제의 정답은 잠재 요인이다. 근본 원인은 현장 행위 아래의 조직과 설계에서 찾는다.

스위스 치즈 모델의 핵심은 방어층의 허점이 한 줄로 정렬될 때 사고가 난다는 것이다.

시험에서는 작동 원리와 발생 과정, 예방 대책을 함께 묻는다.