FRAM과 AcciMap 시스템적 사고분석

FRAM의 정의

FRAM은 사고를 단일 고장이 아니라 기능들의 변동으로 보는 시스템적 사고분석 방법이다.

기능 공명은 여러 기능의 변동이 시간과 공간에서 맞물려 증폭되어 예기치 않은 결과를 만드는 현상이다.

정상 운전의 작은 변동도 겹치면 사고가 된다는 것이 핵심이다.

기능의 6측면 특성화

기능은 입력, 출력, 선행조건, 자원, 시간, 조정의 여섯 측면으로 기술한다.

입력은 기능이 처리할 대상이고, 출력은 기능이 만들어 내는 결과다.

조정은 인터록이나 절차서처럼 기능을 감시하고 수정하는 통제 수단이다.

여섯 측면을 따라가면 한 기능의 변동이 다른 기능으로 옮겨 가는 길이 보인다.

AcciMap의 계층 구조

AcciMap은 사고 원인을 조직의 여섯 계층으로 나누어 한 장의 그림에 배열하는 방법이다.

맨 아래는 물리적 공정이고, 위로 갈수록 운영, 기업 관리, 정부 정책으로 이어진다.

한 계층의 결정이 아래 계층의 조건을 만들므로 조직의 상호작용이 드러난다.

그래서 사고 원인을 현장 작업자에게만 두지 않고 조직 전체로 넓혀 보게 된다.

FRAM과 AcciMap 비교

FRAM은 수행되는 기능에서 출발해 변동성이 전달되는 길을 본다.

AcciMap은 사고 결과에서 출발해 계층별 원인이 어떻게 이어졌는지 본다.

두 기법은 정량 확률을 직접 산출하지 않아 대체보다 보완 관계로 쓰는 것이 일반적이다.

FRAM은 변동성을, AcciMap은 계층 간 원인 연계를 보여 주는 기법이다.

시험 포인트와 흔한 실수

첫째, FRAM을 고장 나무처럼 선형 인과로 그리는 것이 가장 흔한 실수다.

둘째, 기능을 설비 이름으로 쓰거나 6측면 특성화를 빠뜨리는 것이다.

셋째, 변동성 대처를 설계 변경으로만 쓰면 안 되고 약화와 강화를 함께 적는다.

기능의 6측면은 입력, 출력, 선행조건, 자원, 조정, 시간이다.

6측면 특성화와 변동 전파 경로를 함께 쓰면 감점을 피한다.