재해의 체계적 원인분석 5단계 절차

정의

재해의 체계적 원인분석은 사고 사실을 순서대로 확인하는 절차다.

직접원인에서 근본원인까지 추적해 재발방지 대책을 도출한다.

원인은 사실 확인, 직접원인, 근본원인의 순서로 좁혀 간다.

작업자 실수에서 멈추지 않고 그 이유까지 따져 보는 방법이다.

5단계 절차

원인분석은 다섯 단계로 진행된다.

사고 범위를 정하고, 사실을 모은 다음 원인 요인을 나눈다.

근본원인과 대책을 세우고, 대책을 실행한 뒤 효과를 확인한다.

사실 확인이 추정보다 앞서야 한다는 원칙이 이 순서에 담겨 있다.

원인의 세 층

원인은 세 층으로 나누어 본다.

직접원인은 사고를 바로 일으킨 물질·에너지·점화원 등이다.

기여요인은 직접원인이 생기거나 피해가 커지도록 영향을 준 요인이다.

근본원인은 기여요인을 만든 관리체계의 결함이며, 같은 사고를 반복하게 한다.

연속질문법

가상의 예로 펌프 주변에서 누출된 액체가 화재로 번진 경우를 따라가 보자.

씰이 파손되어 인화성 액체가 새고 점화원과 만나 화재가 난다.

정비 주기를 넘긴 점은 기여요인이며, 교육 누락도 함께 검토한다.

이어서 정비 주기 설정 근거와 변경관리, 감독 기록을 추적한다.

흔한 실수

흔한 실수는 사고 원인을 작업자 과실로 단정하는 것이다.

직접원인이 작업자 행동이어도 그 행동을 유발한 절차와 교육, 감독을 찾아야 한다.

둘째는 추정과 사실을 섞는 것이다. 셋째는 초기 가설을 고집하는 것이다.

넷째는 효과 확인 없이 종결하는 것이다. 책임자와 기한을 함께 적는다.

정리

마지막으로 다섯 단계를 한눈에 정리한다.

각 단계는 분석 범위, 사실 목록, 원인 후보, 근본원인, 이행 기록을 남긴다.

가장 흔한 실수는 직접원인에서 멈추는 것이다.

정리하면 근본원인까지 추적해 재발방지 대책으로 연결한다.