스웨인 인적오류 분류

왜 배우는가: 실무에서 작업 중 인적오류를 어떤 유형으로 볼지 가려야 맞는 예방 대책을 세울 수 있다. 같은 주제가 4개 회차에 걸쳐 나온 만큼 답안의 기본 틀로 익혀 둘 가치가 크다.

출제 이력: 제136회 1교시 12번, 제133회 1교시 1번, 제118회 1교시 5번, 제97회 1교시 5번

1. 한 줄 정의와 핵심 키워드

스웨인 인적오류 분류는 작업 수행 중 인간 행위가 요구된 상태에서 벗어나는 오류를 행동과 결과 기준으로 5가지 유형으로 나눈 것이다.

핵심 키워드는 다음과 같다.

• 휴먼에러
• 행위적 분류
• 누락오류
• 실행오류
• 순서오류
• 시간오류
• 과잉행동오류

2. 개념 풀이

쉽게 말하면 사람이 일을 하다가 해야 할 행동을 빠뜨리거나, 잘못 하거나, 순서를 바꾸거나, 정해진 때를 어기거나, 하지 않아도 될 행동을 더 하는 것이다. 이처럼 작업 결과가 요구된 상태에서 어긋나는 경우를 통틀어 사람이 만든 오류라고 부른다.

정식 정의는 다음과 같다. 휴먼에러(Human Error)는 인간의 신체적·정신적 불완전함과 가변성 때문에 발생하는 오류로, 요구된 작업 결과나 허용 범위에서 벗어난 인간 행위를 말한다. 해이, 착각, 생략행위, 예측판단, 미숙련 등이 주된 원인이다.

휴먼에러를 나누는 방법은 크게 둘이다. 원인적 분류는 행동에 의도가 있었는지, 행동의 근거가 무의식인지 이미 정해진 규칙인지 추론에 따른 결정인지를 따져 원인을 찾는다. 행위적 분류는 행동과 결과만 보고 작업 수행 과정의 어느 지점에서 어떻게 벗어났는지를 가린다. 스웨인의 분류는 행위적 분류에 속한다.

행위적 분류는 원인이 아니라 행동과 결과로 오류를 가른다.

스웨인이 제시한 5가지 행위적 유형은 다음과 같다.

• 누락오류(Omission error): 수행해야 할 작업 단계를 빠뜨리는 오류다.
• 실행오류(Commission error): 작업은 했으나 부정확하게 수행하는 오류다. 대상을 잘못 고르거나 설정값을 틀리게 맞추는 경우가 여기에 든다.
• 순서오류(Sequence error): 정해진 작업 순서를 바꿔 수행하는 오류다.
• 시간오류(Time error): 정해진 시간보다 빠르거나 늦게 수행하는 오류다.
• 과잉행동오류(Extraneous error): 작업에 필요하지 않은 행동을 추가로 수행하는 오류다.

가상의 예로, 두 개의 밸브를 정해진 순서대로 열어 액체를 보내기 시작하는 작업을 생각해 보자. 한 밸브를 열지 않고 넘어가면 누락이고, 엉뚱한 밸브를 열면 실행이다. 두 밸브를 거꾸로 열면 순서이고, 정해진 시점보다 훨씬 늦게 열면 시간이다. 필요 없는 밸브를 하나 더 열면 과잉행동이다. 같은 작업에서도 다섯 유형은 서로 다른 모습으로 드러난다.

행위적 분류는 같은 행동이라도 의도적이었는지, 지식이 부족했는지를 따지지 않는다. 그 점에서 원인적 분류와 가장 뚜렷하게 다르다. 원인을 파고드는 일은 후속 분석의 몫이다.

실무에서는 작업 절차서를 단계별로 나누고, 각 단계마다 다섯 유형을 차례로 물어보는 방식으로 쓴다. 그 단계가 빠졌는지, 틀렸는지, 순서가 바뀌었는지, 시간이 어긋났는지, 불필요한 동작이 있었는지를 확인하면 빠짐없이 분류된다. 작업 분석과 함께 쓸 때 효과가 크다.

3. 등장 배경과 필요성

산업 현장의 재해 원인을 조사해 보면 설비 고장보다 사람의 작업 오류가 중요한 몫을 차지한다는 인식이 자리 잡았다. 사람은 본래 불완전하고 가변적이어서 오류가 필연적으로 생긴다. 대부분은 곧 알아채고 바로잡지만, 일부는 알아채지 못한 채 큰 재해로 이어진다. 그래서 오류를 막으려면 무엇을 어떻게 잘못했는지를 먼저 정확히 구분할 틀이 필요하다.

원자력 발전이나 항공처럼 복합 시스템에서는 한 번의 조작 실수가 연쇄 사고로 번질 수 있다. 이런 분야에서는 인간 오류가 얼마나 자주 일어날지를 확률로 평가하는 인간신뢰도 분석이 발전했다. 스웨인은 샌디아 국립연구소에서 이 흐름의 중심에 섰다. 작업을 단계로 나누고 각 단계의 오류 가능성을 따지는 틀은 THERP 의 기본 절차와 맞물린다.