ヒューマンエラー対策とエラープルーフ

ヒューマンエラー対策は、作業者の注意力や記憶に頼らず、誤りが起きにくく、起きても被害が広がりにくい作業と仕組みを整えることを目的とする。エラープルーフ化は、その代表的な考え方であり、作業方法を人の特性に合うように改善して、ヒューマンエラーに起因する障害を防ぐものである。サービス運用の障害を減らすには、個人の努力を求めるのではなく、仕組みの側で誤りを防ぐ視点が欠かせない。

五つの原理と未然防止の区別

エラープルーフ化は五つの原理で整理される。異常検出はエラーに気づけるようにする原理であり、影響緩和はエラーの影響を致命的なものにしない原理である。代替化は人が作業をしなくてもよいようにし、排除は作業や注意そのものを不要にし、容易化は作業を易しくする原理である。

未然防止に当たるのは代替化、排除、容易化である。異常検出と影響緩和はエラーが発生した後に働く原理であり、未然防止の組合せに含めてはならない。この区別は同じ問題が複数年度で出題されているため、確実に押さえておく必要がある。

原因分析の技法と判断の基準

ヒューマンエラーの原因には、不注意、知識不足、思い込み、慣れ、過労などがある。しかし、こうした直接原因の背後には、教育などのスキル管理、作業ルールなどのプロセス、コミュニケーションなどの組織風土といった背景が潜んでいることが多い。

原因分析では、パレート分析を用いて発生件数の多い重要な原因を絞り込み、なぜなぜ分析を用いて対策を取るべき根本原因を見つける。パレート図は分類項目ごとの件数を大きい順に並べて累積の比率を示すものであり、改善の対象を選ぶための道具になる。

対策を直接原因だけに向けると、同じ障害が再び起きやすい。直接原因を引き起こしているプロセスや職場環境まで遡って検討することで、障害の再発を防ぐことができる。発生したヒューマンエラーを一件ずつ個別に処理するのではなく、共通する根本原因を見つける姿勢が求められる。