인적 에러

인적 에러의 정의

인적 에러는 사람이 규칙이나 허용된 범위를 벗어나 의도하지 않게 일으킨 실수다.

시스템 안전을 저해하는 주된 원인이라 설비 설계, 작업 절차, 교육 전반에서 관리한다.

기계안전에서는 보수작업 중 인적 에러가 중대재해로 이어지는 경우가 많다.

네 가지 유형

인적 에러는 행위의 성격에 따라 실수, 착오, 위반, 누락으로 나눈다.

실수는 의도는 맞지만 실행이 빗나간 것이고, 착오는 계획이나 판단이 틀린 것이다.

위반은 절차를 알면서 고의로 따르지 않는 것이고, 누락은 해야 할 행위를 빠뜨리는 것이다.

실수는 설계로, 착오는 교육으로, 위반은 관리와 조직 문화로 막는다.

원인의 층 구조

앞 문제의 답은 실수다. 의도는 맞았지만 옆 밸브를 연 것이 실수의 예다.

인적 에러의 원인은 한 단계에 그치지 않고 여러 층에 걸쳐 쌓인다.

맨 위는 작업자의 능동적 실패이고, 그 아래에 선행 조건, 불안전한 감독, 조직 영향이 있다.

네 층이 동시에 열리면 사고가 된다. 어느 한 층만 막아도 확률은 낮아진다.

보수작업 안전 관리 흐름

보수작업에서는 인적 에러를 작업 흐름에 맞춰 관리한다.

작업 계획과 작업 허가를 거친 뒤 설비를 정지하고 잠금과 표지를 한다.

작업 전에는 체크리스트로 점검하고, 작업은 감독 아래 진행한다.

작업이 끝나면 잠금을 해제하고 기록을 남긴다. 이상이 있으면 작업 전 점검으로 돌아간다.

스웨인 분류

스웨인 분류는 오류를 네 가지로 나누어 설계 대책과 연결하기 쉽게 한다.

실행 오류는 조작기 설계와 표시로, 생략 오류는 체크리스트와 절차서로 줄인다.

시간 오류는 작업 설계와 여유 시간으로, 순서 오류는 절차 순서 표시로 줄인다.

행위 유형 분류와 함께 쓰면 원인과 대책을 한 쌍으로 쓸 수 있다.

계산 예제

인적 오류 확률 P는 오류 횟수 n을 수행 단계 수 N으로 나눈 값이다.

가상 조건으로, 보수 작업에서 절차 단계를 200회 수행하고 생략 오류가 2회 났다고 하자.

그러면 P는 2를 200으로 나눈 0.01이고, 단계당 1% 수준이다.

이 값을 줄이려면 단계 수를 줄이거나 체크리스트로 생략 오류를 막는다.

대책 뒤 오류가 1회로 줄어드는 경우를 직접 계산해 보자.

헷갈리는 점과 정리

착오와 위반은 둘 다 실패지만 원인과 대책이 다르다.

착오는 계획이나 판단이 틀린 것이고, 위반은 규칙을 알면서 고의로 어긴 것이다.

위반은 교육만으로 줄이기 어려우므로 감독과 제재 체계가 필요하다.

정리하면 계획 착오, 실행 오류, 위반을 나누어 각각 다른 대책을 쓴다.