어떤 지하철 회사에서 운행하던 전동차(A)가 앞서가던 전동차(B)를 추돌하였다. 지하철 회사는 전동차의 추…

어떤 지하철 회사에서 운행하던 전동차(A)가 앞서가던 전동차(B)를 추돌하였다. 지하철 회사는 전동차의 추돌을 사전에 감지하고 예고하는 신호시스템을 갖추고 있었다. 전동차 추돌 감지시스템을 운용하는 C씨는 한 달 전 추돌예고 신호시스템의 소프트웨어를 업데이트한 이후부터 추돌예고 신호시스템으로부터 ‘허위 경보(False Alarm)’가 여러 번 반복해서 발생하는 것을 확인하였다. 전동차 추돌사고 직전에 모니터상으로 추돌예고 신호가 발생한 것을 확인하였지만 유사한 허위 경보가 여러 번 반복되었던 사례가 있었으므로 이번 경우에도 '통상적인 허위 경보'로 생각해 아무런 조치도 취하지 않았다. 앞 전동차(B) 기관사 D씨는 사고 직전 문이 정상적으로 닫히지 않아 3차례에 걸쳐 스크린 도어를 여닫았다. 이 과정에서 약 2분간 운행이 지연됐지만 D씨는 종합관제소에 이를 보고하지 않았다. 전동차가 한 곳에 40초 이상 머물면 관제소에 알려야 하는 규칙이 있었지만 이를 지키지 않았다. 1) 전동차 추돌 감지시스템 운용자 C씨의 오류를 라스므센(Rasmussen)의 SRK(Skill, Rule, Knowledge)기반 프로세스와 Reason의 휴먼에러분류기법을 사용하여 설명하시오. 2) 앞 전동차(B) 기관사 D씨의 오류를 행위적 관점(Swain과 Guttman)에서 분류하시오. 3) 휴먼에러를 예방하기 위한 방안을 Reason의 스위스 치즈 모델을 이용하여 제시하시오.