재해 이론과 사고 원인 분석

핵심 정리

산업 재해를 분석할 때는 사고가 일어난 모습과 그 사고를 일으킨 원인을 구분한다. 재해 형태는 무엇이 작업자에게 닥쳤는지를 나타내고, 원인 분석은 어떤 조건과 행동이 사고로 이어졌는지를 찾는다. 원인의 큰 틀은 인적(Man), 설비(Machine), 작업 매체(Media), 관리(Management)의 4M이다. 네 요소 가운데 어느 한쪽만 살피면 원인과 예방 대책을 놓칠 수 있다. 재해의 직접 원인은 불안전한 행동과 불안전한 상태로 나뉜다. 행동은 작업자의 행동 측면이고 상태는 기계·설비나 작업 환경의 조건 측면이다.

하인리히의 사고 연쇄 모형은 사회적 환경과 유전적 요인, 개인적 결함, 불안전한 행동 및 상태, 사고, 재해의 순서로 사고가 이어지는 구조를 설명한다. 이 모형에서 사고의 직접 원인은 불안전한 행동 및 상태이다.사고의 직접 원인은 불안전한 행동 및 상태이다. 연쇄의 앞 단계와 직접 원인을 구별해야 한다. 불안전한 상태를 개선하는 것은 사고 예방으로 이어질 수 있다.

버드의 재해 이론은 관리의 통제 부족을 근원 단계로 보고, 기본 원인과 직접 원인을 거쳐 사고와 재해가 발생하는 흐름을 다룬다. 버드의 이론에서 직접 원인은 불안전한 행동이나 불안전한 상태이다.버드의 재해 이론에서 직접 원인은 불안전한 행동이나 불안전한 상태이다. 따라서 눈앞의 행동이나 설비 문제를 바로잡는 조치와 함께 관리 체계의 부족을 살펴야 한다. 교육적·기술적·관리적 원인은 직접 원인과 구분되는 간접 원인에 속하며, 교육적 원인은 안전 교육으로 제거할 수 있다.

중대재해 판정에서는 재해 결과를 살핀다. 사망자가 발생하거나 많은 부상자가 생긴 재해는 중대재해에 해당한다.사망자가 발생하거나 많은 부상자가 생긴 재해는 중대재해에 해당한다. 산업안전보건법상 중대재해는 사망자 또는 3개월 이상 요양이 필요한 부상자가 발생한 재해로도 제시된다. 사고의 결과와 원인을 따로 확인하고, 요양 기간만 보아 판정하지 않는다.

자세히

사고 원인 분석의 출발점은 관찰된 사실을 분류하는 일이다. 사고 현장에서 일어난 행위, 기계나 방호 장치의 상태, 작업 장소의 조건, 작업 절차와 관리 상태를 각각 확인한다. 그다음 각 사실이 사고와 어떤 관계인지 살펴 직접 원인과 간접 원인을 구분한다. 원인 분석은 책임을 한 사람에게 돌리는 절차가 아니다. 작업자의 행동만 지적하면 그 행동을 유발한 설비나 절차, 교육과 관리의 문제를 놓칠 수 있다. 반대로 설비의 결함을 발견했다고 해서 그 사실 하나만으로 전체 원인이 설명되는 것도 아니다.

직접 원인은 사고가 발생하는 데 가까이 작용한 불안전한 행동 또는 불안전한 상태다. 예를 들어 작업자가 작업 수칙을 따르지 않은 상황은 행동 측면에서 검토하고, 안전장치가 설치되지 않았거나 기계가 제대로 작동하지 않는 상황은 상태 측면에서 검토한다. 두 원인은 따로 나타날 수도 있고 함께 나타날 수도 있다. 따라서 사고 기록을 읽을 때는 작업자의 행동을 묻는 내용인지, 장치나 환경의 상태를 묻는 내용인지 먼저 가른다. 부품 불량이나 센서 오작동 같은 조사 결과는 설비 상태와 관련된 사실일 수 있지만, 원인의 분류와 사고에서의 역할은 다른 정황과 함께 판단해야 한다. 원인이라는 말이 나오면 모든 이상 현상을 곧바로 직접 원인으로 간주하지 않는다.

간접 원인은 직접 원인이 생기게 한 배경에 놓인다. 교육적 원인은 작업자가 필요한 안전 지식이나 방법을 충분히 익히지 못한 문제와 관련되고, 기술적 원인은 설비나 작업 방법의 기술적 개선이 미흡한 점과 관련된다. 관리적 원인은 작업 절차, 점검, 감독, 안전 관리 체계의 부족과 관련된다. 이 구분은 문제의 대책을 고르는 데 쓰인다. 교육적 원인에는 안전 교육과 훈련을, 기술적 원인에는 설비와 작업 방법의 개선을, 관리적 원인에는 관리와 점검 체계의 보완을 연결한다. 교육만 반복하면 설비 결함이 남을 수 있고, 설비를 바꾸더라도 작업 절차와 관리가 불충분하면 위험이 다시 생길 수 있다. 원인과 대책은 같은 측면끼리 연결하되, 사고에 관여한 다른 측면도 함께 확인해야 한다.

4M은 사고 원인을 빠짐없이 살펴보도록 돕는 분류 틀이다. Man은 사람의 지식·기능·행동 등 인적 요인, Machine은 기계와 설비 요인, Media는 작업 매체와 작업 환경 요인, Management는 관리 요인을 뜻한다. 4M은 특정 원인을 자동으로 확정하는 공식이 아니라 조사 항목을 체계화하는 틀이다. 보고서에 작업자의 안전 의식 결여가 나오면 Man 측면을, 가스 누출 탐지 센서의 오작동이 나오면 Machine 측면을 검토할 수 있다. 하지만 한 항목에 해당하는 사실을 찾았다는 것만으로 다른 항목이 원인이 아니라고 결론 내리면 안 된다. 사고 전후의 기록, 현장의 상태, 작업 절차와 관리 자료를 함께 대조해야 한다.

하인리히 모형은 사고를 연쇄 과정으로 본다. 사회적 환경과 유전적 요인이 개인적 결함에 영향을 주고, 개인적 결함은 불안전한 행동이나 상태와 이어질 수 있다. 이어 사고가 발생하고, 그 결과 재해로 나타나는 흐름이다. 이 모형에서 중요한 구분은 연쇄의 앞 단계와 직접 원인 단계다. 개인적 결함은 불안전한 행동·상태와 같은 단계가 아니다. 사고의 직접 원인은 불안전한 행동 및 상태이고, 그보다 앞선 개인적 결함은 연쇄의 배경 단계다. 연쇄의 한 고리를 끊으면 뒤의 사고나 재해로 이어지는 것을 막을 수 있다는 것이 예방의 관점이다. 그러므로 안전장치를 설치하거나 불안전한 상태를 고치는 조치는 직접 원인에 작용하는 예방책이고, 작업자의 안전 지식과 절차를 개선하는 일은 배경 원인에 대응하는 예방책이 될 수 있다.