疼痛の分類と鎮痛薬の選択

疼痛は、組織の損傷や神経の機能異常に伴って生じる不快な感覚であり、歯科臨床では歯そのものに由来する痛みと、ほかの部位から感じられる痛みを見分けることが診療の出発点になる。鎮痛薬の選択も、まず痛みの成り立ちを分類し、その病態に合う薬を用いるという順序で決まる。本単元では、疼痛を病態から捉えたうえで、代表的な鎮痛薬の使い分けと、試験で混同されやすい概念を整理する。

疼痛の成り立ちと分類

疼痛は、侵害刺激を受けた末梢の受容器から信号が中枢に伝えられ、痛みとして認識されることで生じる。歯科領域では歯や歯周組織の炎症や損傷による痛みが代表的であるが、痛みの発生源と感じる場所が一致しない場合もある。その典型が関連痛であり、上顎小臼歯部の持続性の鈍痛が側頭部の圧迫で増強し、圧痛点への局所麻酔で減弱する症例は、歯に異常所見がなくても別の部位からの刺激が歯痛として感じられる関連痛である 。

一方、神経障害性疼痛は、神経そのものの損傷や機能異常によって生じる痛みであり、明らかな侵害刺激がなくても持続的に感じられることがある。歯原性の炎症による痛みと神経障害性の痛みでは、原因の所在と治療の方向性が異なるため、まず痛みの原因が歯なのか、神経の病変なのかを区別することが重要である。

鎮痛薬の選択の基準

急性の歯科疼痛には、炎症に伴う痛みを抑える非ステロイド性抗炎症薬が中心的に用いられる。ロキソプロフェンナトリウム水和物は非ステロイド性抗炎症薬であり、抜歯後の疼痛に用いられる 。その作用は、シクロオキシゲナーゼを阻害してプロスタグランジンの産生を抑えることにある。

アセトアミノフェンは非オピオイド系の鎮痛薬であり、急性の歯科疼痛や抜歯後の疼痛にも選択される 。非ステロイド性抗炎症薬とは系統が異なる点を区別しておく必要がある。立効散は歯痛に用いられる漢方製剤であり、抜歯後の鎮痛薬の選択肢の一つとなる 。

鎮痛の目的以外で使われる薬も区別する。デキサメタゾンのようなステロイドは、炎症や腫脹への補助目的で使われることはあるが、通常の鎮痛薬とは異なる 。プレガバリンは主に神経障害性疼痛に用いられる薬であり、一般的な抜歯後の急性疼痛に対する鎮痛薬とは区別される 。