その他（健康保険法）

健康保険法は、被保険者とその被扶養者の疾病、負傷、出産及び死亡に関して保険給付を行うことを定める法律である。本節では、特定の給付区分に収まらない「その他」の論点として、標準報酬月額と標準賞与額の決定、第三者の行為によって生じた事由についての損害賠償、保健事業、療養の給付の範囲と医療機関の選定を整理する。いずれの規定も、誰が決定し、誰が取得し、どの範囲で義務づけられるのかを区別して読むことが要点である。

標準報酬月額の等級区分

標準報酬月額は、第四十条第一項により「被保険者の報酬月額に基づき、次の等級区分…によって定める」とされる。等級区分は第一級から第五十級まで設けられており、第一級は報酬月額63,000円未満の者に対応する標準報酬月額58,000円、第五十級は報酬月額1,355,000円以上の者に対応する標準報酬月額1,390,000円である。

第四十条第二項は、毎年三月三十一日における最高等級に該当する被保険者数の被保険者総数に占める割合が百分の一・五を超え、その状態が継続すると認められるときは、その年の九月一日から、政令で当該最高等級の上に更に等級を加える改定を行うことができると定める。ただし書は、その年の三月三十一日において改定後の最高等級に該当する被保険者の割合が百分の〇・五を下回ってはならないと定める。この政令の制定又は改正について立案を行う場合には、同条第三項により社会保障審議会の意見を聴くものとされる。

標準賞与額の決定

保険者等は、被保険者が賞与を受けた月において、その月に受けた賞与額に基づき、千円未満の端数を切り捨てて標準賞与額を決定する（第四十五条第一項本文）。この端数処理は、標準報酬月額の等級区分とは別の規定であり、等級表の金額に当てはめる作業ではないことに注意しなければならない。

標準賞与額には年度の累計による上限がある。年度とは毎年四月一日から翌年三月三十一日までをいい、その年度における標準賞与額の累計額が573万円を超えることとなる場合には、累計額が573万円となるようその月の標準賞与額を決定する。さらに、その年度においてその月の翌月以降に受ける賞与の標準賞与額は零とされる。上限の基準は月ごとではなく年度単位の累計額であり、第四十条第二項の改定が行われたときは政令で定める額に読み替えられる。

第三者の行為による損害賠償

第五十七条第一項は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において保険者が保険給付を行ったときに、その給付の価額の限度で、保険給付を受ける権利を有する者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を保険者が取得すると定める。ここでの「保険給付を受ける権利を有する者」には、給付事由が被扶養者について生じた場合の当該被扶養者も含まれる。損害賠償請求権の主体は保険者であり、被保険者本人ではないことを押さえる必要がある。

同条第二項は、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けた場合には、その価額の限度で保険者が保険給付を行う責めを免れると定める。両者の価額の限度を対応させて読むことが、この規定の要点である。