保険給付の支給要件・制限

保険給付の支給要件・制限は、健康保険法が被保険者の疾病又は負傷、出産、死亡などの場合に、保険者がどのような給付をどの要件のもとで行うかを定める論点である。健康保険は、保険事故が生じたときに保険給付を行う社会保険であり、その給付の種類ごとに支給要件と支給の制限が条文で区別されている。試験では、給付の種類ごとに要件が異なることを前提に、要件の過不足や例外・ただし書を正確に読み取る力が問われる。ex[R8-takuitsu-401]

療養の給付の範囲と支給要件

健康保険法第63条第1項は、「被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。」と定め、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護の五つを列挙している。列挙された五つの療養が療養の給付の内容であり、それ以外の行為は、同項の列挙に含まれない限り療養の給付には当たらない。ex[R8-takuitsu-403]

同条第2項は、食事の提供である療養と併せて行う入院療養、生活療養などの療養に係る給付は、第1項の給付に含まれないものとすると定めている。食事療養は、療養病床への入院であって、同項が定める「特定長期入院被保険者」に係るものを除く場合の食事の提供である療養をいう。特定長期入院被保険者に係るものは、食事療養ではなく生活療養として区別される。このように、同じ入院療養であっても、被保険者の属性と療養の内容によって給付の区分が変わる点は、要件の過不足を問う問題で頻出の区別である。ex[R8-takuitsu-406]

保険医療機関等の確認と療養費による例外

同条第3項は、第1項の給付を受けようとする者が、自己の選定する保険医療機関、保険薬局、特定の保険者が指定した病院・診療所・薬局、又は健康保険組合が開設する病院・診療所・薬局のうちから給付を受けるものとし、その際に被保険者であることの確認を受けると定める。保険医療機関等で療養を受けることが、療養の給付を受ける前提である。

一方、健康保険法第87条第1項は、保険者が療養の給付を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療を受けた場合において保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付に代えて療養費を支給することができると定める。療養費は、現物給付である療養の給付の代わりに金銭で支給される例外的な給付である。療養費の額は、同条第2項により、現に療養に要した費用の額を基準として保険者が定めるが、同条第3項ただし書により、その額は現に療養に要した費用の額を超えることができない。ex[R8-takuitsu-407]