がん疼痛と緩和ケアの実際

がん疼痛とは、がんそのものや、がんに伴う検査や治療によって生じる痛みのことである。日本のがん疼痛治療では、WHO方式がん疼痛治療法の三段階除痛ラダーに沿って、痛みの強さに応じて鎮痛薬を段階的に選ぶ。緩和ケアは、治癒を目指さない段階から身体的・精神的・社会的な苦痛を和らげ、患者と家族のQOLを向上させることを目標とする。

痛みの種類と発生の仕組み

痛みは発生の仕組みによって、体性痛、内臓痛、神経障害性の痛みなどに分けて考える。体性痛は皮膚や骨、骨膜などの体性組織が侵害刺激を受けて生じ、痛む場所がはっきりしていて体動によって強まりやすい。骨転移では骨や骨膜が刺激されるため体性痛が生じ、体を動かすと痛みが増し、腰部など限られた部位に痛みを感じる。

内臓痛は内臓の伸展や虚血によって生じ、鈍く部位がはっきりしない痛みである。内臓の病変が体表の離れた部位に痛みとして感じられる現象は関連痛と呼ばれ、心筋梗塞に伴う左肩の痛みなどが代表例である。 中枢痛は脳や脊髄などの中枢神経の障害によって生じる神経障害性の痛みであり、骨転移による侵害受容性の痛みとは区別して扱う。

痛みの性質を評価するときは、部位、体動や安静との関係、痛みの質を確認し、どの種類の痛みが主体かを判断する。この判断によって鎮痛薬の選択や補助薬の必要性が決まるため、看護師の観察が治療の方向性に直結する。

三段階除痛ラダーと薬剤の選択

三段階除痛ラダーでは、第1段階に非オピオイド鎮痛薬が位置づけられ、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）が含まれる。第2段階は弱オピオイド、第3段階は強オピオイドであり、第1段階で痛みが残存する場合や強い痛みがある場合に段階を上げていく。

症例に強い痛みの記載がなければ、ラダーに沿って第1段階の非オピオイド鎮痛薬から開始するのが原則である。骨転移による痛みであっても、初期の鎮痛薬として強オピオイドを選ぶことは適切ではない。

鎮痛補助薬は、神経障害性疼痛などに対してどの段階でも鎮痛薬に加えて用いる薬剤であり、単独で疼痛治療の第一選択とはならない。

貼付剤・レスキュー薬の管理と家族指導

医療用麻薬の貼付剤では、有効成分が皮膚から吸収されるため、貼付の方法と交換の手順が治療効果と安全性を左右する。貼付剤は同じ場所に繰り返し貼らず、交換のたびに前回とは違う場所に貼ることが基本である。

家族が貼付剤を交換する際は、有効成分が皮膚から吸収されるため、貼付面に直接触れないよう手袋を使うなどの指導が必要である。 使用後の貼付剤を扱う場面でも、家族が直接触れない手順を事前に確認しておく。

オピオイドによる便秘は代表的な副作用であり、緩下薬の併用などで対応する。便秘があるからといって貼付を中止する理由にはならない。