心不全・弁膜症・心膜疾患

心不全は、心臓のポンプ機能が低下し、全身の需要に見合う血液を送れなくなった状態である。左心不全では肺うっ血が、右心不全では体静脈のうっ血が中心となる。弁膜症と心膜疾患は、心臓の血流や拡張を障害して心不全の原因となるため、病態に応じた症状と検査所見の対応を理解することが求められる。

左心不全と右心不全の症状の違い

左心不全では肺うっ血が生じ、臥位で呼吸が苦しくなるため上体を起こす起坐呼吸がみられる。 一方、右心不全では体静脈のうっ血により、肝腫大や下腿浮腫、頸静脈怒張が生じる。 頸静脈怒張は、半座位でも明らかになるのが右心不全の特徴である。 熱傷や大動脈瘤破裂、アナフィラキシーショックのように循環血液量が減少する病態では頸静脈は虚脱するため、怒張の有無が病態の判断材料となる。

肥大型心筋症では、肥大した心筋が硬くなり心室の拡張が障害されるため、拡張障害が問題となる。 左室の内腔が拡大するのは拡張型心筋症の特徴であり、肥大型心筋症では内腔は拡大せず縮小する場合が多い。

心不全の評価と優先的な検査

心不全の初期評価では、12誘導心電図や胸部エックス線に加えて、心臓超音波検査が優先される。 心臓超音波検査は非侵襲的に左室の収縮能や拡張能、弁膜症、壁運動異常を評価でき、心不全の原因と病態を速やかに把握できる。 冠動脈造影は侵襲的な検査であり、初期評価では非侵襲的検査で方針を決めてから行う。

心胸郭比は50%以下が上限の目安とされ、左室駆出率は55%以上が正常範囲とされる。 肺動脈楔入圧が18 mmHgを超える場合は肺うっ血が疑われ、両側下肺野の呼吸音の減弱や副雑音はその所見と一致する。 Forrester分類Ⅱ群は肺うっ血を伴うが末梢循環は保たれた状態であり、心係数と肺動脈楔入圧の組み合わせで循環の状態を分類する。

外来では体重の変化を確認することが優先される。心不全の増悪では体液貯留により体重が増加することが多いため、両下肢の浮腫や息切れとあわせて体重の増減を確認する。

弁膜症の病態と聴診所見

後天性の大動脈弁狭窄症は、加齢に伴い弁尖の石灰化が進み、弁の開放が制限されることで生じる。 先天性の二尖弁は先天性の形態異常であり、後天性の狭窄とは原因が異なるため区別が必要である。 狭窄部を血液が通過すると乱流となり、収縮期に駆出性の雑音が聴取される。 左室からの駆出に圧負荷がかかるため、左室壁は求心性に肥厚し、心筋の酸素需要は増加する。 拡張期雑音は大動脈弁閉鎖不全症で聴取される所見であり、狭窄とは区別する。