訪問看護の給付と訪問看護指示書

訪問看護は、疾病や負傷により在宅で療養を続ける人に対し、看護師などが居宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うサービスである。給付は医療保険と介護保険に分かれて行われ、要介護認定を受けているかどうかだけでは給付の区分を判断できない点が重要である。さらに、主治医が交付する訪問看護指示書の役割を理解することで、制度全体の流れを整理できる。

医療保険と介護保険の給付の原理

健康保険法第88条は、被保険者が指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたときに、その費用について訪問看護療養費を支給する仕組みを定めている。国民健康保険法第54条の2や高齢者の医療の確保に関する法律第78条も、同様に訪問看護療養費の支給を定めており、医療保険における訪問看護は共通の枠組みで運用される。

一方、要介護者の訪問看護は原則として介護保険から給付される。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合は、要介護認定を受けていても医療保険から給付される。多発性硬化症は、この定めに含まれる疾病の一つである。 筋萎縮性側索硬化症（ALS）で人工呼吸器を使用し、要介護5の認定を受けている人も、医療保険から訪問看護が給付される。 疾病の種類と、医療保険の対象となる状態の両方を確認して判断する必要がある。

精神科訪問看護も医療保険から給付される。精神疾患をもつ人の在宅療養を支えるサービスとして、この点は制度の基本として押さえておく必要がある。

訪問看護指示書の役割と記載事項

訪問看護指示書は、主治医が交付する文書である。訪問看護を提供する訪問看護ステーションは、この指示書を受けて訪問看護計画を作成する。 計画の立案は、利用者の状態を評価した訪問看護師が行い、その計画に基づいて看護を提供する。 指示書を出す医師と、計画を立てる看護師の役割を分けて理解することが、制度の流れを押さえるうえで欠かせない。

指示書には、使用中の医療機器が記載される。 人工呼吸器や気管切開などの医療処置が必要な人では、この記載が訪問看護の内容を判断する根拠になる。医療処置の有無にかかわらず、医療保険による訪問看護には医師の指示書が必要であり、指示書がなければ給付は受けられない。