不整脈と心電図・除細動

不整脈は、心臓の刺激の発生や伝導に異常が生じ、拍動のリズムや速さが正常から外れた状態である。心電図で波形を読み取って種類と緊急度を判断し、致死的な不整脈には直流除細動器などによる迅速な対応を行うことが看護の基本となる。

刺激伝導系と不整脈の成り立ち

正常な心拍は、洞結節で発生した興奮が心房から房室結節を経て心室へ伝わることで保たれる。不整脈は、刺激の発生が乱れる場合、伝導が遅延または途絶する場合、心房や心室の別の部位から興奮が生じる場合に起こる。完全房室ブロックでは、心房から心室への興奮の伝導が途絶える。

心房細動では心房が細かく震えて血流がよどみ、心房内に血栓が形成されやすくなる。その血栓が血流に乗って脳に達すると、脳塞栓を起こす。

完全房室ブロックで脈拍が著しく遅くなると、心拍出量が低下して脳血流が減少する。その結果、めまいや失神、脳虚血が起こりやすくなる。

心電図の誘導と波形の読み方

心電図は、体表に付けた電極の組み合わせ（誘導）ごとに心臓の電気活動を記録する検査である。四肢に電極を付ける四肢誘導と、胸部に電極を付ける胸部誘導があり、胸部誘導では電極の位置を正確に覚える必要がある。胸骨右縁の第4肋間に電極を装着するのはV1誘導である。 V2は胸骨左縁の第4肋間、V4は左鎖骨中線上の第5肋間に装着する。 Ⅰ誘導は右手と左手に電極を付ける四肢誘導であり、胸部誘導とは区別する。

完全房室ブロックが疑われる場合、最初に優先される検査は12誘導心電図である。P波とQRS波の関係から房室解離を確認でき、QRS幅や心拍数も直接評価できるためである。

心臓超音波検査は心臓の形態や壁運動を評価する検査であり、房室伝導の途絶そのものを確認する検査ではない。

運動負荷心電図は、徐脈がある患者では負荷による危険が大きいため、房室ブロックの初期評価として優先されない。

緊急度の判断と除細動

不整脈の緊急度は、心臓が有効に血液を送り出せているかどうかで判断する。心室細動では心室が有効に収縮せず、心停止と同様に扱われるため、直ちに除細動が必要となる。

心房細動、心房性期外収縮、Ⅰ度房室ブロックは、健常者にもみられることがあり、通常は直ちに生命に関わるものではない。心房細動では、心拍数の管理や抗凝固療法などで対応する。