ショック・脱水・熱中症の全身管理

ショックとは、循環の障害により全身の組織へ酸素や栄養が十分に届かず、細胞が代謝の障害を起こした状態をいう。原因によって病態の本質が異なるため、看護師は血圧、皮膚の状態、尿量などの指標から病型を推定し、原因に応じた対応を取る必要がある。

ショックの病型と病態の仕組み

ショックは、循環血液量の減少、心ポンプ機能の低下、末梢血管の拡張など、循環を支える仕組みのどこが破綻したかによって大きく分類される。敗血症性ショックでは、全身の血管が拡張して血管抵抗が低下するため、血圧は低下する。 感染によって生じるグラム陰性菌の細胞壁成分であるエンドトキシン（LPS）は、炎症性サイトカインの産生を促し、この病態の起因となる。

組織の低灌流が続くと、嫌気性代謝が進んで乳酸が産生される。乳酸の上昇は、組織の循環不全が進んでいることを示す所見である。

心原性ショックは、心筋梗塞などにより心臓のポンプ機能が低下して起こる。心拍出量が低下すると末梢循環が悪くなり、皮膚は蒼白となって冷汗を伴う。

循環血液量の減少によるショックは、出血や熱傷で起こる。両大腿の骨折では骨折部位へ多量の内出血を伴い、循環血液量が減少する。 熱傷では血管透過性の亢進により血漿成分が漏出するため、大量の輸液による循環の維持が必要となる。

アナフィラキシーは、IgEが関与するⅠ型アレルギー反応であり、血管拡張と循環血液量の減少による血圧低下が起こる。 気道粘膜に浮腫が生じると、喉頭浮腫によって気道が狭くなり、重症例では死に至ることがある。

判断の基準と検査の数値

ショックの判断は、血圧と脈拍を基本とし、組織の灌流状態を示す指標で補う。アナフィラキシーでは代償として頻脈がみられるのが一般的であり、徐脈は典型的な所見ではない。 敗血症性ショックでは血圧上昇は本病態の特徴ではなく、乳酸値の上昇は重症度を示す指標となる。

心原性ショックでは心拍出量の低下により腎血流が減少し、尿量が減少する（乏尿）。 尿量の増加は心原性ショックの徴候ではないため、尿量の変化も病型を判断する材料となる。

横紋筋融解症では、血清CKの上昇が骨格筋の損傷を示す指標となる。CKが正常上限の5倍、すなわち1,000 U/L以上であれば、横紋筋融解症が示唆される。 筋崩壊によりカリウムが細胞外へ放出されて高カリウム血症を生じ、心電図のT波の変化やQRS幅の拡大を経て致死性不整脈に至るおそれがある。