腎不全・腎移植と透析の看護

腎不全とは、腎臓の排泄機能と調節機能が低下し、老廃物や水分、電解質を体内で適切に保てなくなった状態である。経過により急性腎不全と慢性腎不全に分けられ、慢性腎臓病（CKD）は腎機能の低下が持続する病態として、その進行を抑える管理が中心となる。末期には腎移植や透析が治療として選ばれるため、看護では各治療の病態と生活上の制約を理解して支援することが求められる。

腎機能の原理と評価指標

腎臓は糸球体で血液を濾過し、尿細管で必要な物質を再吸収して、老廃物を尿として排泄する。この働きが低下すると、尿毒症物質や酸が血中に蓄積し、体液量や電解質のバランスが乱れる。腎機能の評価では糸球体濾過量を推定することが重要であり、その指標として血清クレアチニン値が用いられる。クレアチニンは体内で生じる物質であり、その値の上昇は濾過機能の低下を反映する。

糸球体濾過量の測定にはイヌリンが使われるが、イヌリンは体内で生じる物質ではなく、通常は外から投与する。 パラアミノ馬尿酸は腎血漿流量の評価に用いられる物質であり、糸球体濾過量の推定には用いない。

急性と慢性の症状の違い

急性腎不全では、尿毒症物質や酸の蓄積により代謝性アシドーシスが生じる。これを代償するために呼吸が速くなるため、頻呼吸は急性腎不全の典型的な症状として捉える。 食欲低下や悪心・嘔吐も、尿毒症物質の蓄積に伴って現れやすい。 一方、足のむずむず感（むずむず脚症候群）は慢性腎不全で生じやすい症状として知られ、急性腎不全の典型的な症状とは区別される。

慢性腎臓病では、リンの代謝障害が骨の症状を引き起こす。高リン血症と二次性副甲状腺機能亢進症により骨代謝が障害され、骨痛や骨病変が生じる。 同じ慢性腎臓病の症状でも、貧血はエリスロポエチンの産生低下、浮腫はナトリウムと水分の貯留、不整脈はカリウムなどの電解質異常が主な原因であり、病態と結び付けて整理することが症状の判断に役立つ。

判断の基準と食事療法の数値

慢性腎臓病の生活指導では、病期と個々の病態に応じて優先順位を決める。ステージ2で日常生活が自立している場合、安静は必要なく、家事などの活動を続けることが基本となる。 週2回程度の少量の飲酒は優先度が低く、腎機能の進行を抑えるうえで重視されるのは食塩摂取の制限である。食塩の制限は血圧管理と蛋白尿の抑制に役立つため、腎機能の進行を抑える中心的な指導となる。

退院後の食事療法では、腎機能が低下している場合に蛋白質を制限する。蛋白質を過剰に摂ると窒素代謝産物が増え、腎臓の負担が強まるためである。 水分制限は浮腫や乏尿などの体液過剰がある場合に行うものであり、尿量が回復し体液管理が安定していれば一律に行う必要はない。 生野菜はカリウムを多く含むため、腎機能の低下した患者では高カリウム血症の予防から摂取量の調整が必要となる。