終末期の看護と死の看取り

終末期の看護は、死が近いと判断される患者とその家族が、身体的な苦痛と精神的・霊的な苦痛を和らげながら、残された時間を本人の意向に沿って過ごせるよう支える看護である。その中心には、死にゆく人の心理の理解、臨死期の身体の変化への対応、死の判定と死後の処置、そして本人の意思を尊重する話し合いがある。これらは互いに関連しており、一つずつ確実に理解しておくことが求められる。

死にゆく人の心理過程

キューブラー・ロスは、死にゆく人の心理を五つの段階で整理した。第1段階は否認、第2段階は怒り、第3段階は取り引き、第4段階は抑うつ、最終段階は受容である。 これらの段階は必ずしも一直線に進むものではなく、行きつ戻りつしながら経過すると理解される。

否認は、診断や事実を受け入れられず、そんなはずはないと考える段階である。 死ななければならないことへの怒りは、なぜ自分がという感情が強く現れる段階である。 取り引きは、延命と引き換えに何かを約束しようとする心理である。 禁煙によって肺癌をなかったことにできると考える場合も、この取引の段階に当たる。 抑うつは、失うものへの悲しみや無力感が強まり、気分が沈み込む段階である。 受容は、死を避けられないものとして穏やかに受け入れる最終段階である。

臨死期の身体の変化

チェーン・ストークス呼吸は、無呼吸と深い呼吸が周期的に繰り返される呼吸であり、呼吸中枢の機能が低下する臨死期にみられる。 過呼吸、奇異呼吸、クスマウル呼吸は、それぞれ換気量の増加、気道閉塞や呼吸筋の疲労、代謝性アシドーシスなど別の病態に伴う呼吸であり、臨死期の変化として区別する必要がある。

のどがゴロゴロと鳴る状態の原因は、気管支の狭窄ではなく、咽頭に貯留した分泌物である。 顔を横に向けると、咽頭の分泌物が口腔外へ流出しやすくなり、雑音が減少する。 気管支拡張薬は咽頭の分泌物の排出にはあまり効果がない。 口腔の清拭は乾燥や不快感の緩和には有用だが、咽頭の分泌物による雑音そのものへの直接的な対応とはいえない。 雑音が消えるまで吸引を続けると、粘膜の損傷や苦痛を招くおそれがあるため、侵襲の少ない対応を優先する。

死の判定と死後の処置

死の三徴候は、呼吸の停止、心拍の停止、瞳孔の散大であり、死の判定の根拠として用いられる。 対光反射は、光を当てた際に瞳孔が縮小する反応であり、瞳孔の状態を確認する場面で関わる。 腹壁反射、輻輳反射、深部腱反射は神経学的な評価に用いられるが、死の三徴候の観察項目ではない。 筋の弛緩や角膜の混濁は死後に生じる変化であり、三徴候には含まれない。