胃癌の外科治療

胃癌の外科治療は、胃の一部または全部を切除し、所属リンパ節を郭清して癌を取り除く根治手術を中心とする治療である。治療の選択は、癌の深達度、リンパ節転移と遠隔転移の有無、そして患者の全身状態や希望によって決まる。転移のない局所の癌では根治切除が第一選択であり、進行して切除が困難な場合には薬物療法や緩和的な治療が検討される。

根治切除の原理と胃切除の範囲

局所に限局した胃癌は、胃切除術と所属リンパ節郭清による根治的切除が第一選択となる。 手術前には造影CTで所属リンパ節の腫大や遠隔転移の有無を確認し、切除によって癌を取り除けるかを評価することが不可欠である。

内視鏡で隆起と不整な発赤を伴う病変は、内視鏡治療のみで根治を図る病変とは扱いにくい。内視鏡的粘膜下層剝離術は粘膜内にとどまる分化型早期胃癌が対象で、潰瘍を伴わない小さな病変など適応基準を満たす場合に行われる。

胃癌が胃体部に生じた場合、周囲の臓器への浸潤経路を理解しておくことも重要である。肝臓は胃の前壁と小弯側で隣接し、膵臓は胃の後壁と網嚢を隔てて接する。大網は大弯から垂れ下がる腹膜の襞で、癌の浸潤や播種の好発部位となる。横行結腸は胃結腸間膜を介して大弯の下方で接する。これらは浸潤しやすい経路として把握しておく。

治療の選択と判断の基準

多発肝転移やリンパ節転移、腹膜播種がある進行胃癌では、切除によって癌を取り除くことができない。このような段階では胃全摘を予定することは不適切であり、手術を第一の方針とはしない。 患者が希望しているという理由だけで手術を決めてはならず、病状と標準治療を正しく伝えたうえで方針を決める。

放射線療法は、手術が困難な場合の緩和目的や術後の補助として用いられるものであり、転移のない局所の胃癌に対する根治的な第一選択ではない。抗癌薬による治療は、遠隔転移を有する進行胃癌や術後補助療法が中心となる。したがって、CTで遠隔転移を認めない局所癌では、切除による根治を優先する。

治療方針に迷う患者に対しては、別の専門医の意見を聞くセカンドオピニオンの選択肢があることを伝える。家族と相談したい場合には、家族とともに病状と標準治療を再度説明する。希望の背景にある不安や誤解を傾聴で把握することも、説明の方向性を定める上で欠かせない。