上肢の腱と関節の障害

上肢の腱と関節の障害は、外傷や反復動作によって腱板、腱鞘、関節などが損傷され、肩・肘・手関節周囲に痛みや運動制限が生じる病態の総称である。診断では、受傷機転と経過、自動運動と他動運動の差、画像所見を組み合わせて判断することが基本となる。特に、自動運動だけが障害され他動運動は保たれているのか、関節そのものの破綻を示すのかを見分けることが鑑別の出発点になる。

腱板断裂の仕組み

肩関節は、上腕骨頭が比較的浅い関節窩の上に乗る構造をもつ。この安定性と挙上の動きは、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋からなる腱板によって支えられている。腱板が断裂すると、上肢を自分の筋力で挙上する力が伝わらなくなり、自動運動だけが障害される。一方で、関節そのものが保たれていれば、他人が腕を動かす他動運動は可能である。したがって、自動挙上はできないが他動可動域は正常であるという所見は、腱板断裂に特徴的な手がかりとなる。

転倒して手をつくといった外傷が契機となり、その後に動作時痛や夜間痛が続く経過も、腱板の損傷を考えるうえで重要である。外傷の直後に強い痛みと腫脹が出現したのか、それとも徐々に悪化してきたのかを聴取することで、病態の見当がつく。

判断の基準と画像所見

腱板断裂は中高年に多く、外転動作で痛みが生じ、外転位を保持できなくなることが特徴である。夜間にも疼痛が強くなり、安静時にも痛みが続く場合は、断裂の影響が進行していると考える。 単純X線写真では骨折や脱臼が明らかでないことが多く、腱板の状態はX線写真だけでは判断しにくい。 断裂の確認にはMRIのT2強調像が有用であり、腱板の欠損を描出できる。

外傷後の上肢障害では、骨折の有無を慎重に判断する必要がある。骨折は骨皮質の連続性が途絶えることで判定し、骨片が生じて位置が転位している所見は骨折を示す。一方で、骨同士の重なりや関節部の見かけの輪郭を骨折線と誤認すると診断を誤るため、骨皮質の途絶と骨片の有無を確かめることが重要である。