敗血症と敗血症性ショック

敗血症は、感染症に対する宿主の反応が制御を失い、臓器障害を来した状態である。敗血症性ショックは、敗血症のうち輸液のみでは血圧と組織灌流を保てず、昇圧薬を要する循環不全を伴うものである。感染巣の早期発見と、適切な輸液および昇圧薬の使用が治療の柱となる。

病態の仕組み

感染が起きると、宿主は炎症性のサイトカインを放出して病原体と戦う。しかし反応が過剰になると、血管が広く拡張して末梢血管抵抗が低下し、血管の透過性が高まって血管内の水分が組織へ漏れ出す。その結果、循環血液量が相対的に不足し、血圧が低下する。加えて微小循環の障害により組織の酸素利用が低下し、乳酸が蓄積する。出血性ショックが循環血液量そのものの減少を主因とするのに対し、敗血症性ショックでは血管の拡張と漏出が主因である点が区別の要点となる。血圧低下と乳酸値上昇を伴い、輸液と抗菌薬を行っても血圧が維持されない場合は、敗血症性ショックと判断する。

早期の認識と判断の指標

敗血症の早期認識には、感染が疑われる患者の意識レベル、呼吸数、血圧を評価する簡易的な指標が用いられる。quick SOFAは、呼吸数22/分以上、意識変容（GCS15未満）、収縮期血圧100 mmHg以下をそれぞれ1点とし、3点満点で評価する。意識レベルとともに用いる項目として、血圧と呼吸数が該当する。 呼吸数26/分と収縮期血圧92 mmHgで意識が清明な場合は2点となり、体温と脈拍は加算されない。 呼吸数24/分、GCS13、収縮期血圧88 mmHgの症例では3点となり、意識障害を見落とさないことが重要である。

体温と脈拍は全身性炎症反応症候群（SIRS）の項目であり、quick SOFAとは区別する。 同様に、心拍数の増加は発熱や疼痛でも生じる非特異的な所見であり、ショックの判断指標とはならない。

輸液に対する反応からショックを判断する指標としては、平均血圧と血清乳酸値が用いられる。平均血圧が65 mmHg未満であれば循環不全の指標となる。 十分な輸液を行った後も血清乳酸値の上昇が続く場合は、組織の低灌流が持続していると考え、敗血症性ショックの判断材料とする。 尿量は循環や腎灌流を反映する参考指標であるが、判断指標の中心には含まれない。