胸部外傷と外傷性気胸

胸部外傷では、肋骨骨折や肺、血管の損傷によって胸腔内に空気や血液が貯留し、外傷性気胸や血胸が生じる。外傷性気胸の治療の中心は胸腔ドレナージであり、血胸や縦隔気腫では貯留物の種類と循環の状態によって対応が異なる。以下では、病態、診断の所見、治療の選択、救急現場での流れ、そして類似の病態との区別を整理する。

病態の仕組み

胸部の強い打撲は、肋骨の骨折や肺実質の損傷を引き起こす。損傷した肺から空気が漏れると胸腔に空気が溜まって気胸となり、損傷した血管から出血すると胸腔に血液が溜まって血胸となる。空気が溜まると患側の肺は虚脱して換気が低下し、血液が溜まると画像上では液体貯留として描出される。両者が併存することも少なくない。胸腔内の空気が皮下へ漏れ出した状態が皮下気腫であり、これは胸腔内の空気漏出を示唆する所見である。

肺の直接の損傷は画像で評価できる。背側に斑状のすりガラス様陰影や浸潤影がみられる場合には、肺実質の損傷による肺挫傷に一致する。

診断の所見と判断の基準

外傷性気胸の身体所見として、患側の呼吸音の減弱、皮下気腫、低酸素血症がそろうことが多い。 打診での鼓音も気胸でみられるが、病態の程度によって変化するため、判断の中心にすべきは呼吸音の減弱である。 胸部CTで示される左肺の虚脱は、打撲後の呼吸困難と整合する所見である。

血胸では、胸部CTで胸腔内の液体貯留が増加するかどうかを確認する。外傷後に胸腔内の液体貯留が増加した場合には、血胸による循環不全を考える。 左胸部を強打して肺虚脱と胸水がみられ、血痰が増加する症例では、血胸と肺損傷が併存していないかを評価する必要がある。

前胸部を打撲した後に頸部の握雪感がみられ、胸部CTで縦隔と皮下に空気があるが胸腔には気胸がない症例では、外傷性縦隔気腫を考える。 多発肋骨骨折では、胸郭の一部が吸気時に内側へ動く動揺胸郭となり、吸気時の前胸部陥凹が生じる。

治療の選択と判断の基準

外傷性気胸では、胸腔ドレナージが第一選択である。呼吸音の減弱、SpO2の低下、皮下気腫を伴う症例では、速やかに胸腔ドレナージを行う。 呼吸困難があり肺の虚脱が明らかな症例では、胸腔ドレーンを挿入して胸腔内の空気を排出し、肺を再膨張させる。