患者の意思決定と自己決定

患者の意思決定と自己決定とは、患者が診療に関する情報を理解したうえで、自らの価値観に基づいて治療を受けるかどうかを選ぶことをいう。判断の主体は患者本人であり、医療者は情報を提供し、迷いや不安を受け止めながら決定を支える立場にある。自己決定の支援は、医療者の判断を押し付けることでも、患者の希望をそのまま受け入れることでもなく、対話を通じて患者が納得して選べる状態をつくることである。

自己決定の原理と権利の根拠

自己決定の基盤には、個人が自らの心身や生き方について判断する自律の尊重がある。リスボン宣言は、医療に関する情報を知らされることを拒否する権利、医学教育への参加を拒否する権利、他の医師の意見を求める権利、苦痛を緩和される権利などを患者の権利として挙げている。 これらの権利は、患者が自分の状況を理解し、意思を表明するための前提として位置づけられる。

患者の情報は患者の死後も秘密が守られる必要があり、守秘義務はこの考え方に含まれる。 未成年者であっても判断能力に応じて患者本人の意思を尊重すべきであり、代理人の希望だけを患者の意思より優先させることは誤りである。 年齢や立場にかかわらず、本人の判断能力を個別に見極めて意思を尊重するという原則が、自己決定の出発点となる。

意思決定の基本プロセス

意思決定の過程は、医療者が患者の意向を聴き取ることから始まる。患者が治療に何を期待し、どのような不安を抱えているかを把握したうえで、医学的な情報を補うことが支援の順序となる。 患者の質問を遮らずに受け、疑問が解消された状態で比較検討できるようにすることも基本である。

複数の選択肢を示し、それぞれの利益と不利益を並べて提示することは、患者が自分の価値観に照らして選べるようにする支援である。医師の判断を一方的に押し付けない方法として、この手順が重視される。 感情に注意を向けることも欠かせない。不安を理由に必要な情報の提供を控えると、患者は十分な理解のうえで判断できなくなり、自己決定の支援に反する。

病状や予後について患者が理解しているかを確かめることは、説明と同意の前提となる。 理解の程度に応じて説明を補い、病状が変化するたびに話し合いを繰り返して方針を見直すことも求められる。

判断の基準と本人意思の位置づけ

決定の中心に置かれるのは、本人の意向である。治療方針を決めるうえで最も重要な因子は本人の意思であり、医師の希望や家族の希望はそれを踏まえて検討される材料にとどまる。 医師が治療を勧める場合も、その意向は本人の意思を踏まえて提示すべき情報である。

家族は、本人の意思を推定するための情報を提供する立場にある。家族の意見は本人の希望を基に判断するための材料として扱い、家族の意向を本人の意向より優先させてはならない。 本人に判断能力がある場合、家族が本人に代わって決定する立場にはない。