熱中症の病態と対応

熱中症は、高温環境で体内の熱の産生と放散のバランスが崩れ、体温調節機能が追いつかなくなって生じる障害の総称である。診療では、意識障害の有無と深部体温の評価から重症度を判断し、重症例では体を速やかに冷却することを最優先とする。あわせて、脱水と循環不全を補正する輸液と、再発を防ぐための環境調整や生活指導を一連の対応として理解しておく必要がある。

原理・仕組み

人の体温は、熱産生と熱放散の均衡によって一定の範囲に保たれている。熱放散は主に皮膚からの輻射、伝導、対流と、汗の蒸発によって行われるため、気温や湿度が高い環境や風が当たらない環境では放散が妨げられる。屋外の地面や舗装面からの輻射熱は体温をさらに上昇させ、高い湿度は汗の蒸発を妨げて体温の放散を困難にする。

大量の発汗により水分と電解質が失われると、循環血液量が減少して脱水となる。血液が濃縮するとヘマトクリットや尿素窒素の上昇として検査値に表れるため、所見の読み取りが重要である。

熱中症の症状は、めまいや大量の発汗といった軽い段階から、頭痛や嘔吐、倦怠感を経て、意識障害や痙攣を伴う重症へと段階的に進む。重症例では高体温が持続し、中枢神経の障害を来す。

判断の基準と初期対応

深部体温の評価には直腸温が信頼性の高い指標となる。意識障害があって口腔での測定が難しい例でも、直腸で測定すれば深部体温を正確に把握できる。

鼓膜温は深部体温に近い値を示し、意識障害の患者でも測定できる利点がある。ただし耳内の状態や測定手技によって誤差が生じやすく、直腸温ほどの信頼性は得られない。

熱射病では深部体温を速やかに下げることが治療の中心であり、体表の冷却や冷却輸液を組み合わせて意識障害の進行を防ぐ。

応急処置を行う場所は、アスファルトのような輻射熱のある場所を避け、直射日光を遮った涼しい場所を選ぶ。

解熱剤は熱中症には無効である。熱中症では視床下部の体温設定が上がらないため、解熱剤の経肛門投与は効果がなく、不要な侵襲となる。

呼吸が保たれ気道の確保に問題がない例では、気管挿管より先に冷却を優先する。挿管は気道確保が困難な場合や、意識が著しく低下した場合に行う。

循環不全と意識障害を伴う重症例では、呼吸と心拍の継続的な監視、動脈血ガス分析、尿量の評価を行い、アシドーシスや腎機能の状態を確認する。

熱中症の初期輸液には、細胞外液補充液である生理食塩液や乳酸リンゲル液を用いる。循環血液量を補正すると同時に電解質も補給できるためである。

高ナトリウム血症を伴う高張性脱水では、5%ブドウ糖液が体内で自由水となり、ナトリウム血症をさらに悪化させるおそれがあるため初期輸液には適さない。

アミノ酸製剤や高カロリー輸液は栄養補給を目的とする製剤であり、急性期の脱水や循環不全の初期対応には用いない。

腎機能が低下している例では、カリウムを含む輸液が高カリウム血症を来すおそれがあるため、組成を慎重に選ぶ。

意識が清明で経口摂取が可能な軽症例では、経口補液が第一選択となる。

意識障害がある例に経口で水分を与えると誤嚥の危険があるため、経口摂取は避ける。