在宅医療と訪問看護の制度

在宅医療は、通院が困難な患者が住み慣れた自宅などで療養を続けられるように、医師や看護師が患者宅を訪れて提供する医療である。訪問診療、往診、訪問看護などの形式があり、医療保険と介護保険が併存するため、サービスごとの定義と費用負担の原則を区別して理解することが求められる。試験では、各サービスの違い、利用者の要件、制度の優先順位が中心に問われる。

在宅医療の仕組みと構成要素

在宅医療の中心は訪問診療である。訪問診療は医師が計画的・定期的に患者宅を訪問して行う在宅医療であり、緊急時に自宅へ駆けつけて行う往診とは区別される。

在宅療養は、人工呼吸器の使用のように医療的管理を要する場合にも成り立つ。在宅人工呼吸療法として自宅で人工呼吸器を使用することは、在宅医療の一つとして位置づけられている。

在宅医療では、がんの痛みや呼吸困難などに対する緩和ケアも提供できる。住み慣れた環境で療養を支える方法であり、在宅での看取りを支える体制の整備が課題とされている。

訪問看護は、看護師などが患者宅を訪問して療養上の支援や医療的な処置を行う仕組みである。業務は医師の指示、すなわち訪問看護指示書に基づいて行うことが基本であり、主治医の指示と切り離して実施されることはない。

訪問看護の業務範囲は広く、服薬指導、機能の維持や回復のための歩行訓練などのリハビリテーション、食事の介助、人工呼吸器を装着した利用者の管理などを含む。一方、室内清掃は生活援助の家事であり、看護の業務には含まれない。

制度と費用負担の原則

制度の理解で最も重要なのは、要介護認定の有無によって利用する保険が原則として決まる点である。要介護認定を受けている者は、原則として介護保険による訪問看護が優先される。 要介護認定を受けていない者であっても、医療保険を利用して訪問看護を受けることができる。

医療保険による訪問看護は、急性増悪時など特別な場合に用いられることが多い。年齢が40歳未満であっても、医師の指示に基づき医療保険で利用できる。

利用者には原則として一部の自己負担が生じる。介護保険の自己負担割合は所得に応じて定められており、一律に同じ割合とはならない。

事業者についても、医療法人に限られるわけではない。株式会社やNPO法人なども指定を受けて運営できる。

訪問診療の対象と判断の基準

訪問診療の対象は、定期的な治療を要し、疾患や障害によって医療機関への通院が困難な患者である。判断の中心は通院が困難な状態があるかどうかであり、この点が要件の中心となる。