狭心症の診断と治療

狭心症は、冠動脈の一過性の虚血によって胸痛などの症状が生じ、心筋壊死を伴わない病態である。発作の誘因、持続時間、安静時か労作時かによって労作性狭心症と冠攣縮性狭心症に大別し、それぞれの特徴に応じて検査と治療を選択する。診断では負荷検査や冠動脈造影を、治療では薬物療法と必要に応じた血行再建を組み合わせる。急性冠症候群との区別も含めて理解することが求められる。

病型ごとの発作の特徴

労作性狭心症は、階段昇降などの負荷によって心筋の酸素需要が増加して発作が生じ、安静により改善する。階段昇降で生じ安静で改善していた症状が、やがて平地歩行でも出現し、さらに安静時にも持続するようになれば、病態の進行と不安定化を示す経過である。

冠攣縮性狭心症は、交感神経の活動が高まる時間帯に冠動脈が収縮して生じ、早朝の覚醒前後に発作が起こりやすい。 発作は数分以上持続することが多く、数秒で終わる短時間の胸痛は典型的な経過から外れる。

早朝に出現し、ニトログリセリンの使用で症状が軽快する胸痛は、冠攣縮性狭心症を考える重要な手がかりである。 明け方に冷汗を伴う数分程度の胸部絞扼感があり、冠動脈CTで器質的狭窄を認めない症例でも、冠攣縮の関与を疑って評価を進める必要がある。

診断の検査と判断の基準

負荷試験の判定では、心電図のST変化だけでは十分な判断ができない症例がある。完全右脚ブロックのように心電図に制約がある場合は、負荷時の心筋血流分布を評価する運動負荷心筋シンチグラフィが有用である。

冠動脈CTで狭窄が疑われても、負荷SPECTで明らかな虚血が乏しく、症状が薬物療法で消失している場合には、直ちに侵襲的な検査へ進むことは適さない。 冠動脈造影は侵襲的検査であり、負荷検査で高度の虚血が示される場合や症状が難治な場合に行うものである。

冠攣縮の誘発試験であるアセチルコリン負荷では、カルシウム拮抗薬を服用中だと冠攣縮が誘発されにくくなり偽陰性となるため、検査前に休薬が必要となる。