ヘルニアの診療

ヘルニアは、腹腔内の臓器や腸管が、腹壁や横隔膜などの生理的または病的な欠損部から脱出する病態である。脱出部位が体表に膨隆する外ヘルニアと、体内の裂孔などにとどまる内ヘルニアに分けられ、鼠径ヘルニアが最も多い。脱出した内容が還納できなくなる嵌頓と、血流障害を伴う絞扼へ進むことがあり、この進行を見極めることが治療方針を決める。

ヘルニアの構成と分類

ヘルニアは、門、嚢、内容の三つで構成される。門は脱出の出口となる欠損部、嚢は門を通って押し出された腹膜、内容は腸管や大網などである。外ヘルニアは体表に膨隆を作るものを指し、内ヘルニアは体内の裂孔などを通るため体表からは分からないものを指す。

食道裂孔ヘルニアは、胃の一部が横隔膜の食道裂孔から胸腔側へ入り込むものである。体表に突出しないため、内ヘルニアに分類される。 腹壁瘢痕ヘルニアは、手術創などの腹壁の瘢痕部から腹腔内容が突出するもので、体表に膨隆を生じるため外ヘルニアに当たる。

閉鎖孔ヘルニアは、骨盤の閉鎖孔から腸管が脱出する外ヘルニアの一種である。

鼠径ヘルニアの解剖と頻度

鼠径ヘルニアは、鼠径部の腹壁の弱い部分から腸管などが脱出するもので、ヘルニアの中で最も頻度が高い。成人の鼠径ヘルニアは男性に多く、外鼠径ヘルニアの頻度が内鼠径ヘルニアより高い。

外鼠径ヘルニアは深鼠径輪から外側へ脱出し、下腹壁動静脈の外側を通る。内鼠径ヘルニアは、下腹壁動静脈、腹直筋外側縁、鼠径靭帯に囲まれたヘッセルバッハ三角をヘルニア門として発生する。

小児の外鼠径ヘルニアは、腹膜鞘状突起の閉鎖不全が原因となる。成人の鼠径ヘルニアとは原因が異なる点を区別しておく必要がある。

大腿ヘルニアの特徴

大腿ヘルニアは、大腿管を通って腸管などが脱出するもので、中年以降の女性に多い。大腿管の脱出孔は狭く嵌頓を起こしやすいことが特徴であり、鼠径ヘルニアより嵌頓の頻度が高い。 高齢者に多いことも、嵌頓しやすさとともに問われやすい。

大腿ヘルニアは片側性が大半である。 膨隆は大腿の内側上部に生じ、大腿外側の痛みは特徴的な症状ではない。 脱出部は大腿動脈の内側に位置する。

大腿ヘルニアは自然治癒が期待できず、嵌頓の危険があるため、手術治療が原則である。

嵌頓と絞扼の判断

ヘルニアは通常、用手的に腹腔内へ還納できる。還納できなくなった状態が嵌頓であり、嵌頓が続くとヘルニア門で腸管が締め付けられて血流障害を生じ、絞扼へ進む。絞扼が疑われる場合には、保存的治療を優先せず速やかに手術で解除する必要がある。