急性腹症の診療

急性腹症とは、発症から短時間で外科的処置や緊急の治療を検討すべき腹痛の総称である。原因は消化管、肝胆膵、泌尿器、婦人科など多臓器にわたる。診療の要点は、病歴と身体診察から腹膜炎やショックの有無を見極め、緊急手術が必要かどうかを早期に判断することにある。

腹膜刺激症状と腹膜炎の所見

腹膜炎は、消化管穿孔などにより炎症が腹膜全体に広がった状態である。腹膜が刺激されると、反跳痛、筋性防御、板状硬、叩打痛などの腹膜刺激症状が現れる。筋性防御は腹壁の筋肉が緊張して腹部を守る反応であり、炎症が腹膜に及ぶと出現する。 打診による圧痛（叩打痛）も腹膜が刺激されている際に生じる所見で、腹膜炎の所見として扱う。 一方、胆嚢腫大を伴う無痛性黄疸は総胆管の閉塞を示す所見であり、腹膜炎の所見ではない。 腹膜刺激症状が乏しく全身状態が安定している大腸炎は、腹膜炎とは区別して保存的に扱う。

緊急手術の判断

板状硬と筋性防御を伴う腹膜炎に、血圧低下、頻脈、冷汗を伴うショックが加わる場合、消化管穿孔が強く疑われ、緊急開腹による処置が必要となる。 CTで腹腔内の遊離ガス像が認められれば、消化管穿孔を示唆する所見として重視する。 腎機能の低下が脱水による腎前性の要素が大きい場合は、まず輸液による循環の安定を優先する。 発熱、白血球増多、腹膜刺激症状を伴う右下腹部の炎症では、速やかな緊急手術を検討する。 腸閉塞のうち、腸管の血流が障害される絞扼性イレウスでは、腸管壊死を防ぐため緊急の外科手術が第一選択となる。 一方、絞扼を伴わない単純性イレウスでは、腸内容を減圧するイレウス管が用いられる。

腹部膨満と腹水の評価

慢性的な腹部膨満では、まず腹水の有無と量を評価する。超音波検査は非侵襲的でベッドサイドで施行でき、腹水の確認に最初に選択される検査である。 腹水の原因の鑑別や腫瘍の評価には造影CTが有用だが、腹水の存在を確認する段階では超音波が先となる。 身体診察では、波動を触れ、体位変換で濁音界が移動する所見が腹水の典型的な所見となる。 脾腫では左上腹部で脾を触知したり Traube 三角が濁音化したりするのが典型であり、腹水の所見とは区別する。