消化管出血の診療

消化管出血は、食道から肛門までの消化管の内腔に血液が漏れ出した状態の総称であり、吐血や下血（黒色便、タール便、血便）として現れる。出血部位はトライツ靭帯より口側の上部消化管と、それより肛門側の下部消化管に大別され、部位によって便の性状、初期対応、検査の順序が異なる。試験では、まず循環の状態を保ち、次に出血部位を絞り込んで止血や精査へ進むという流れを理解することが求められる。

出血部位と症状の関係

上部消化管からの出血は胃酸や消化酵素の作用を受けるため、吐血や黒色のタール便として現れやすい。タール便は上部消化管からの出血が腸管内で変性して生じる黒色便であり、消化性潰瘍による出血の典型像として問われる。 一方、下部消化管の出血は血液が短時間で肛門から排出されるため、暗赤色の血便として現れることが多い。 同じ血便でも、貧血の程度、バイタルサイン、服用中の薬剤を合わせて評価し、便の色だけで出血部位を断定してはならない。

初期対応と循環の安定化

消化管出血の初期対応では、止血処置より前に循環血液量を維持することが優先される。頻脈や血圧低下に加えて冷汗や皮膚の湿潤を認めるショック様の状態では、まず輸液を開始して血圧を回復させる。 胃管の留置や尿道カテーテルの挿入は、循環が安定した後に検討される処置である。

輸血の要否は、ヘモグロビン値だけでなく循環動態の安定性を踏まえて判断する。 脈拍と血圧が改善した段階で次に行うのは上部消化管内視鏡であり、出血源の同定と止血を目指す。

止血処置と原因薬剤の判断

内視鏡による止血は、露出血管を伴う潰瘍など出血源が確認できる病変に対して行う。露出血管のない潰瘍にクリップ止血を行う適応はなく、酸分泌抑制薬を投与する。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用が疑われる場合は、その中止を同時に行う。 食道静脈瘤からの出血に用いる内視鏡的硬化療法は、胃前庭部の潰瘍には対象とならない。