心停止の診断と治療

心停止は、心臓のポンプ機能が失われて全身への血液循環が止まった状態であり、意識消失、呼吸停止、頸動脈の触知不能を伴う。治療の成否は、心電図波形を正しく判別することと、速やかな心肺蘇生および除細動にかかっている。本単元では、波形による分類と電気ショックの適応、心拍再開後の脳保護、法的脳死判定との関係を整理する。

心電図波形による分類と治療の出発点

心停止時の心電図は、電気ショックの適応となる波形と、ならない波形に大きく分けられる。心室細動は規則的なQRS群が消え、細かく不規則な振動が続く波形である。無脈性心室頻拍は幅の広い規則的な波形が連続するもので、いずれも心筋が無秩序に興奮または頻拍を起こし、心臓が血液を送り出せない状態である。この場合は除細動によって心臓の電気的な興奮を一度リセットすることが第一選択となり、直ちに電気ショックを行う。

一方、無脈性電気活動（PEA）は、心電図上に組織的な電気活動が残っているにもかかわらず、脈拍や頸動脈の拍動を触れない状態である。波形があるからといって電気ショックで回復するわけではなく、心臓が機械的に収縮していないことが問題の本質である。そのため電気ショックは適応とならず、心肺蘇生と原疾患の治療、アドレナリンの投与を中心に進める。

心静止は心電図上の電気活動がほぼ消失した状態であり、これも電気ショックの適応はない。心房細動は脈が触れることのある不整脈であり、無脈性の心停止の波形ではない。心房細動を心停止と取り違えると、不要な除細動や不適切な薬剤投与につながるため注意が必要である。

ここで重要なのは、心電図を見たときに「脈が触れるか」と「心臓が有効に収縮しているか」を区別して考えることである。電気ショックの対象は心室細動と無脈性心室頻拍に限られ、それ以外の波形では蘇生の中心は胸骨圧迫と薬物療法になる。

心停止時の救命処置の原則

心停止と判断したら、胸骨圧迫と換気を速やかに開始し、除細動が必要な波形であれば電気ショックを行う。AEDは音声指示に従って除細動を行うため、現場での迅速な使用が救命の鍵となる。電気ショックの直後には胸骨圧迫を速やかに再開し、圧迫の中断をできるだけ短くすることが求められる。

薬剤についても順序がある。アドレナリンは心室細動や無脈性心室頻拍に対して、除細動を行った後に投与する薬剤である。抗不整脈薬であるアミオダロンは、除細動に抵抗性の心室細動に対して電気ショックを行った後に考慮するものであり、初回の処置として薬剤を先行させることは蘇生の順序に反する。

心室細動による心停止は若年者でも起こりうる。心震盪は、ボールなどによる前胸部打撲の瞬間に、胸壁への衝撃が心周期の敏感な時期に一致して生じる病態であり、受傷直後の数秒以内に心停止を起こすことが特徴である。打撲後の心停止を迷走神経反射による徐脈と考えるのではなく、心室細動として扱い、速やかなAEDの使用で救命率と予後を改善することが重要である。

静脈路確保と薬剤の投与経路

心停止の蘇生では、薬剤を速やかに循環に乗せるための静脈路が必要となる。第一選択は、胸骨圧迫を中断せずに穿刺でき、短時間で確保できる末梢の静脈である。肘正中皮静脈は表在静脈で穿刺が容易であり、心肺蘇生中の末梢静脈路として第一選択となる。