腸閉塞の診療

腸閉塞（イレウス）は、腸管内容の肛門側への移動が何らかの原因で妨げられる病態の総称である。機械的に腸管が塞がれる機械的イレウスと、腸管の運動が低下する麻痺性イレウスに大別され、機械的イレウスのうち血流障害を伴うものが絞扼性イレウスとして緊急手術の対象となる。診療では、閉塞の有無と部位、血流障害の有無を速やかに判断することが中心となる。

腸閉塞の病態と仕組み

機械的イレウスでは、腸管が内腔の狭窄や外からの圧迫によって塞がれ、閉塞部より口側に消化液やガスが貯留する。貯留により腸管は拡張して腹部膨満と嘔吐、腹痛を来し、排ガスや排便も止まる。貯留が続いて腸管壁の血流が低下すると、虚血から壊死へ進行する危険がある。

腸閉塞では腸雑音が亢進し、腹部が膨隆する所見がみられる。これらの身体所見は、閉塞の存在を示す手がかりとして重要である。

麻痺性イレウスは、腹膜炎や急性膵炎、術後などによって腸管の蠕動が低下し、閉塞部位がないまま腸管が機能しなくなった状態である。急性膵炎は麻痺性イレウスを起こす代表的な原因であり、急性虫垂炎も腹膜炎に伴って腸管麻痺を来すことがある。

絞扼性イレウスの判断

絞扼性イレウスは、腸管がヘルニア門や癒着などで締め付けられ、血流が途絶した状態である。単純性イレウスに比べて腹痛が急激で強く、頻脈や血圧低下、炎症反応の上昇を伴いやすい。腹部全体の圧痛や筋性防御などの腹膜刺激症状が加わると、腸管壊死や穿孔を考えて緊急手術を検討する。

絞扼性イレウスの代表的な原因はヘルニアの嵌頓である。鼠径ヘルニアの嵌頓では、ヘルニア門で腸管が締め付けられて血流障害を起こす。

原因疾患と画像所見

腸閉塞の原因は、癒着、腫瘍、ヘルニアの嵌頓、腸重積、胆石などに分けられる。年齢と性別、既往歴から原因を推定し、画像で裏付けることが診断の進め方となる。

閉鎖孔ヘルニアは、骨盤の閉鎖孔を通って腸管が脱出する病態で、高齢の女性に多い。閉鎖神経が嵌頓した腸管に圧迫されると、股関節の伸展や外転で大腿内側に痛みやしびれが生じる。このような所見を伴う高齢女性の腸閉塞では閉鎖孔ヘルニアを疑い、腹部単純CTで閉鎖孔の周囲を確認する。

胆石イレウスは、胆嚢と腸管の間の瘻孔を通って胆石が腸管へ移動し、狭い部分に嵌まって閉塞を起こすものである。長期の胆石症の既往がある高齢者に生じ、腹部単純CTで拡張した小腸と腸内の高吸収の結石様陰影が見られる。治療は腸切開による結石摘出を含むイレウス解除術が根治的である。

腸重積は、腸管の一部が口側の腸管に入り込む病態で、2歳前後の乳幼児に好発する。間欠的な腹痛が主症状であり、超音波では腸管が二重に重なって同心円状（標的状）に見える。

初期評価と検査の順序

腸閉塞の初期評価では、まず腹部単純X線撮影で腸管の拡張の有無を確認する。この検査は閉塞の有無を簡便に評価でき、内視鏡などの侵襲的な検査を行うか判断する前に実施すべきである。

腹部X線で腸管拡張が示された場合、次に行う検査は腹部造影CTである。造影CTは腸管拡張の原因（絞扼、腫瘍、捻転など）と閉塞部位を同定するのに有用で、造影により腸管の血流も評価できる。