植込み型除細動器と突然死予防

植込み型除細動器（ICD）は、心室細動や持続性心室頻拍などの致死的な心室性不整脈を感知して電気ショックを与え、心停止による突然死を防ぐ医療機器である。適応は、心停止から蘇生された既往をもつ二次予防と、器質的心疾患などから突然死のリスクが高いと判断される一次予防に分けられる。試験では、ICDの対象となる不整脈の種類と、他の治療手段との区別がくり返し問われる。

原理と仕組み

ICDは心臓内に留置したリードから心拍を常時監視し、心室細動や心室頻拍を検知すると自動的に除細動を行う。心室性の致死的不整脈では心臓が有効な拍出を失うため、短時間で意識を失い心停止に至る。薬物では発作を十分に抑えられない危険があるため、機器による即時の電気的治療が必要となる。

救急の現場でも考え方は同じである。心電図モニターで規則性のない速い振動が確認された場合には、気管挿管や薬剤投与より先に電気的除細動を行うことが原則となる。 除細動の後に用いる薬剤も区別して覚える必要がある。リドカインは除細動の後に投与するのが原則であり、アミオダロンは除細動に抵抗する心室細動に対して除細動の後に用いる。

適応の判断基準

ICDの適応は、致死的な心室性不整脈の既往や、器質的心疾患を背景とする持続性心室頻拍の存在によって決まる。心室細動で救命された既往をもつ例は、再発による突然死を防ぐ二次予防としてICDの適応となる。 失神を伴う器質的心疾患による持続性心室頻拍も、突然死のリスクが高いため一次予防の対象となる。

肥大型心筋症では、失神、非持続性心室頻拍、若年での突然死の家族歴、遅延造影の所見がそろうと突然死の危険が高いと判断され、植込みが選択される。 同じ疾患でも、流出路の圧較差や徐脈の有無によって治療の選択は変わるため、不整脈の種類と基礎疾患の両方を評価することが必要である。