胸水貯留の診断と原因

胸水貯留とは、胸膜腔に病的な量の液体が溜まった状態であり、呼吸困難や胸痛の原因となる。胸水は炎症による滲出性と、循環動態や血漿膠質浸透圧の変化による漏出性に大別され、この区別が原因の検索と治療方針の出発点になる。

胸水が生じる仕組み

胸膜腔では、壁側胸膜から液体が分泌され、臓側胸膜から吸収される動的な平衡が保たれている。この平衡が崩れて液体が過剰になると、胸水が貯留する。漏出性胸水は、静脈圧の上昇や血漿膠質浸透圧の低下によって水分が血管外へ移行する機序で生じ、心不全、肝硬変、低アルブミン血症が代表的な原因である。肝硬変による胸水は漏出性に分類され、滲出性の原因には含まれない。

滲出性胸水は、胸膜の炎症によって血管や胸膜の透過性が亢進し、蛋白や細胞成分に富む液体が漏れ出る機序で生じる。肺梗塞、急性膵炎、結核性胸膜炎、全身性エリテマトーデスは、いずれも炎症を介して胸水を来す疾患であり、滲出性胸水の原因として整理される。悪性腫瘍による胸水も、胸膜への炎症や浸潤を背景とするため滲出性として扱う。

滲出性と漏出性の鑑別基準

両者の鑑別には、胸水と血清の蛋白およびLDHを比較する生化学的基準を用いるのが基本である。代表的な Light基準では、胸水蛋白/血清蛋白の比が0.5を超える、胸水LDH/血清LDHの比が0.6を超える、胸水LDHが血清LDHの正常上限の3分の2を超える、のいずれかを満たすと滲出性と判定する。いずれも満たさない場合は漏出性と判定する。

表の分類は、機序から原因の方向を推論するための枠組みとして用いる。胸水の性状を検査で確かめる前に分類を当てはめて鑑別の方向を定めることが、実務上の基本である。

診断の手順と胸腔穿刺

胸水の有無と量、貯留部位は、まず胸部X線撮影やCTで確認する。画像で胸水が確認された場合、原因の検索にはまず胸腔穿刺によって胸水を採取し、性状検査を行うことが次の段階となる。穿刺液では細胞数、糖、pH、細菌培養などを測定し、感染の有無や滲出性と漏出性の区別を行う。画像診断の後に次に行うべき検査として胸腔穿刺が選ばれるのは、胸水の性状診断が穿刺で得た検体の検査を中心に行われるためである。