急性期脳梗塞の病態と治療

急性期脳梗塞は、脳の主幹動脈やその分枝が閉塞して脳組織が虚血に陥る疾患であり、発症からの時間経過が治療の選択を大きく左右する。急性期治療では、閉塞の原因と部位を見極めたうえで、血栓溶解療法や機械的血栓回収療法の適応と禁忌を速やかに判断することが求められる。本単元では、病態、再開通療法の基準、急性期の血圧と全身管理、症状と病巣の対応、試験で問われやすい鑑別を整理する。

病態：閉塞の原因と部位

脳梗塞の原因は、動脈硬化を背景とする血管の閉塞、心房細動などの不整脈に伴う心原性脳塞栓症、頸動脈狭窄から生じる血栓や微小塞栓などに分けて考える。心房細動では心房内に血栓が形成され、それが脳へ流れて脳動脈を閉塞することがある。不整脈を伴って突然の片麻痺を来した患者では、心原性脳塞栓症を強く疑う。

人工弁を有する患者では、感染性心内膜炎による疣贅が遊離して脳塞栓症を来すことがあり、突然の片麻痺の原因となる。

頸動脈狭窄では、狭窄部から血栓や微小塞栓が脳へ飛び、一過性の片麻痺や構音障害を生じやすい。

症状の出現が突然であったことは、脳血管の急性閉塞による局所神経脱落の発症様式と一致し、脳梗塞を最も示唆する所見となる。

再開通療法の適応と時間の基準

血栓溶解療法であるt-PA静注療法は、発症から4.5時間以内の虚血性脳卒中に対する第一選択である。投与前には頭部CTで出血がないことを確認し、PT-INR、血小板数、血糖などに禁忌となる異常がないことを確かめる。

t-PA静注療法には禁忌があり、術後14日以内の大手術を受けた患者には実施できない。 経口抗凝固薬を服用している患者も禁忌となる。最後に無症状と確認された時刻から発見までが長く、時間枠を大きく超える場合も適応とならない。

t-PAが使えない主幹動脈閉塞では、カテーテルで血栓を除去する機械的血栓回収療法を選択する。発症後6時間以内の適応がある。 脳内血腫除去術や頸動脈ステント留置術、高気圧酸素療法は、急性期の再開通治療にはならない。出血性病変や二次予防、一酸化炭素中毒などに対する治療である。