急性虫垂炎の診療

急性虫垂炎は、盲腸から突出する虫垂の内腔が閉塞して細菌が増殖し、虫垂壁に炎症が起こる疾患である。急性腹症の代表的な原因であり、診療では痛みの移動と腹膜刺激症状を手がかりに診断する。さらに穿孔や膿瘍の有無を評価し、手術と保存的治療のどちらを選ぶかを決める。

痛みの移動と炎症の広がり

虫垂の炎症は初期には内臓の痛みとして現れ、心窩部や臍周囲の漠然とした痛みを生じる。炎症が虫垂の外側へ進み、壁側腹膜に触れるようになると、痛みは右下腹部に限局し、体動や咳で鋭く響くようになる。この痛みの移動は炎症の広がりを反映する重要な経過である。心窩部の痛みが右下腹部へ移り、悪心や発熱を伴う経過は典型的な虫垂炎の流れである。 臍周囲の痛みが持続して右下腹部へ移行し、発熱を伴う場合も虫垂炎を強く考える流れとなる。 咳で右下腹部に痛みが響くようになった例は、腹膜への炎症の波及を示す所見である。

腹膜刺激症状の見方

腹膜刺激症状とは、炎症が腹膜に及んだ際に生じる所見の総称であり、反跳痛、筋性防御、Blumberg徴候などが含まれる。反跳痛は腹壁を圧迫してから手を急に離したときに痛みが増強する所見である。急性虫垂炎では炎症が腹膜に及ぶと出現し、右下腹部の圧痛と併せて評価する。 Blumberg徴候は圧痛部位の腹壁を急に離した際に痛みが強まる所見で、虫垂炎の腹膜刺激症状の一つである。 Rosenstein徴候は左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが生じる所見で、急性虫垂炎でみられる。 右下腹部に限局した圧痛に、筋性防御、発熱、白血球増多、CRP高値が加わると、虫垂炎の所見がまとまって一致する。

診察の順序と注意点

腹部診察は視診、聴診、打診、触診の順に行うのが原則である。聴診の前に打診を行うと、腸蠕動音の評価が不確かになる。 腸蠕動音は5秒程度の聴取では不十分であり、一般には1分程度聴取して判断する。 触診は痛みを訴えていない部位から始めて患者の緊張をほぐし、最後に痛みのある部位を触れる。 骨盤内に炎症が及んだ虫垂炎では、直腸指診で直腸やダグラス窩の圧痛を確認する。