2型糖尿病の薬物療法と血糖管理

2型糖尿病は、インスリン分泌の低下とインスリン抵抗性を背景に血糖値が慢性的に高くなる疾患である。薬物療法の目的は、高血糖の成因と腎機能などの全身状態を評価したうえで薬剤を選び、血糖を安全に目標範囲へ導くことにある。各薬剤の作用機序と、低血糖や乳酸アシドーシスといった副作用のリスクを対応づけて理解することが、安全な治療の前提となる。

薬剤の作用機序と低血糖のしくみ

血糖降下薬は作用する場所によって、低血糖の起こしやすさが大きく異なる。スルホニル尿素薬は膵β細胞に作用し、血糖値に関係なくインスリン分泌を促すため、単剤でも低血糖の原因になりやすい。これに対してDPP-4阻害薬はインスリン分泌を血糖値に依存して促すため、高血糖時にのみ作用が強まり、単剤では低血糖をきたしにくい。

SGLT2阻害薬は尿中へのグルコース排泄を増やして血糖を下げるため、インスリン分泌を介さない。ビグアナイド薬は肝での糖新生を抑制するのが主作用であり、インスリン分泌は促さない。αグルコシダーゼ阻害薬は小腸での二糖類の分解を遅らせ、食後高血糖を抑える。低血糖が起きた際にはブドウ糖による補正が必要になる点も、薬剤ごとに確認しておく。

腎機能と休薬の判断

腎機能の低下は薬剤の排泄や代謝に影響し、副作用のリスクを高める。ビグアナイド薬は腎機能が低下した患者で乳酸アシドーシスのリスクがあり、eGFR 48 mL/分/1.73 m2の患者では造影剤を用いる検査の前後に休薬する。

また、脱水や多量飲酒を契機として、ビグアナイド薬による乳酸アシドーシスを来すことがある。 腎機能が高度に低下した患者ではビグアナイド薬は禁忌となる。 一方、腎機能が低下した患者でスルホニル尿素薬を増量すると、低血糖が遷延しやすく危険である。

造影検査の前後で休薬の対象となるのはビグアナイド薬であり、DPP-4阻害薬やαグルコシダーゼ阻害薬は休薬の対象とならない。スルホニル尿素薬も造影剤による腎機能低下を理由に休薬する薬剤ではない。

病態評価と治療強化の判断

治療を強化する前に、高血糖の成因を評価する。血中インスリン値やCペプチドの測定は有用であり、体重増加や脂質異常を伴う症例ではインスリン抵抗性の関与を考える根拠となる。 頻脈や体重減少、皮膚の変化などの特徴的な所見がなければ、甲状腺機能や副腎機能の検査は優先度が低い。