身体診察の手技と部位別所見

身体診察は、視診、触診、打診、聴診の4つの手技を用いて所見を得る診察の基本である。部位ごとに触知できる構造と異常所見が決まっているため、正常所見と異常所見の境界を理解することが試験の中心となる。本項では手技の原則、基準となる所見、部位別の触知と特殊徴候を、実際の診察場面に沿って整理する。

手技の順序と体位には原理がある

腹部診察では、視診の後に聴診を最初に行い、続いて打診、触診の順で進めるのが原則である。触診や打診を先に行うと腸蠕動が刺激され、聴診で得られる腸蠕動音が変化して正確な評価ができなくなる。

直腸・肛門指診では、側臥位（左側臥位）や膝胸位など体位を整えて行うのが一般的であり、仰臥位で行うのは適切ではない。仰臥位では肛門周囲の観察や指の挿入が行いにくくなるからである。

直腸指診の説明では、力を入れると肛門括約筋が緊張して指の挿入が困難になるため、力を抜くよう伝える。息を止めても同様に括約筋が緊張し、診察が困難になり痛みも増すため、自然な呼吸を続けるよう説明する。

直腸指診は膝を曲げた側臥位などの体位で行うため、脚をまっすぐ伸ばすよう指示する説明は体位と矛盾し、患者の負担を増やす誤りとなる。

呼吸数は脈拍と同様に一定時間を計測し、一般には1分間数える。5秒間では呼吸の不規則性を正確に捉えられないため、評価に適さない。

血圧は安静を保った状態で測定する。会話中は血圧が上がりやすく正確な値が得られないため、測定前には安静を取ることが望ましい。

基準値を念頭に安静時所見を読む

成人の安静時呼吸数は概ね12〜20回/分であり、24回/分は頻呼吸に当たるため異常所見となる。

一方、脈拍96/分は頻脈の基準である100/分未満であり、整であれば正常範囲に入る。腋窩体温、血圧、室内気下のSpO2 97%も正常範囲内にあり、異常と判断する所見ではない。

所見の異常を判断するときは、数値の一つひとつを基準と比較し、どの値が基準から外れるかを確認する手順が必要となる。

部位別の触知と解剖を整理する

正常の副甲状腺は小さく頸部の深部に位置するため、通常は触知されない。触知される場合は腫大を疑う所見となる。

頸部で触知しやすい構造は、頸動脈の拍動、輪状軟骨、頭部の回旋時に膨隆する胸鎖乳突筋である。これらは頸部診察の基本的な対象である。

腋窩、顎下、頸部、鎖骨上のリンパ節は体表から触知して腫大の有無を確認する部位である。一方、肺門リンパ節は胸腔内にあるため、体表からの触診では腫大を確認できない。

双手診では肝臓の前面を触知する。深吸気時には腎臓が下降するため、触知されるのは上極ではなく下極である。

直腸指診で触れる前立腺は直腸前壁を介して腹側に位置し、正常では弾性軟で中央に溝を触れる。膀胱は直腸の前方にあり、直腸指診で背側から触れる臓器ではない。