急性大動脈解離の診断と治療

急性大動脈解離は、大動脈の内膜に生じた裂け目から血液が中膜へ入り込み、大動脈壁が真腔と偽腔の二腔に分かれる病態である。突然の激しい胸背部痛で発症することが典型的であり、解離が上行大動脈に及ぶかどうかによって治療の方向が大きく分かれる。

病態の成り立ちと合併症

解離が進展すると、偽腔による圧排で分枝血管への血流が障害される。頸動脈などの分枝に及ぶと脳虚血を来し、上肢挙上時に片側の上肢が回内・下降するバレー徴候が陽性となり得る。

解離が大動脈弁の付着部に及ぶと大動脈弁閉鎖不全を合併する。拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流し、ショックや肺うっ血の原因となる。

解離が破裂して心嚢内に出血すると心タンポナーデとなり、心音のⅠ音とⅡ音が減弱する。循環不全を示す重要な徴候である。

分類と治療方針の決定

解離の分類では、上行大動脈に及ぶものをスタンフォードA型、下行大動脈に限局するものをスタンフォードB型とする。A型は心タンポナーデや大動脈弁閉鎖不全などの致死的合併症を生じやすく、上行大動脈を含む場合は人工血管置換術による緊急手術が第一選択となる。

大動脈弁閉鎖不全を伴い、頻脈と血圧低下を呈するA型では、循環動態が不安定であっても保存的治療のみで対応することは不適切である。

大動脈弁閉鎖不全を伴うA型では、大動脈弁置換術と上行大動脈の人工血管置換術が併施される。

緊急手術までの間は、速やかな降圧と心拍数の抑制が基本となる。用量を調節できる持続点滴のカルシウム拮抗薬は、この管理に用いられる。

ただし、低血圧やショックを呈する症例では降圧薬は循環をさらに悪化させるため適さず、手術による根治が優先される。

診断の進め方と検査の優先順位

循環が不安定な患者では、ベッドサイドで迅速に評価できる心エコー検査が最優先となる。頸静脈の怒張、心音の減弱、上肢血圧の計測不能を伴う場合は、心タンポナーデや大動脈解離を念頭に置く。