副鼻腔炎と鼻疾患の治療

副鼻腔炎と鼻疾患の治療とは、上顎洞や篩骨洞などの副鼻腔と鼻腔の粘膜に生じる炎症や腫瘍、出血などを病態ごとに鑑別し、適切な治療を選ぶ作業である。副鼻腔炎は急性と慢性、細菌性とアレルギー性、さらに真菌性や術後性などの病型により治療方針が大きく変わる。まず病変の解剖学的な位置と症状の組合せを整理し、そのうえで病型を判断することが基本となる。

副鼻腔と鼻腔の開口部を理解する

副鼻腔の病変を理解するには、どこに開口しているかを知ることが出発点となる。中鼻道は中鼻甲介の下方に広がり、半月裂孔を介して上顎洞、前部篩骨洞、前頭洞が開口する部位である。したがって中鼻道の閉塞は上顎洞からの排泄を妨げ、膿性の貯留を招きやすい。

嗅裂は上鼻甲介の上方に位置し、後部篩骨洞などが開口する部位である。上鼻道は上鼻甲介の下方に位置し、同じく後部篩骨洞などが開口する。下鼻道には鼻涙管が開口し、涙液を鼻腔へ排出する経路となる。上咽頭には耳管咽頭口が開口し、中耳との交通路となる。開口部の位置を取り違えると、病変の部位や症状の解釈を誤るため、解剖の位置関係を正確に押さえておくことが重要である。

急性副鼻腔炎の診断と鑑別

感冒に続いて頬部痛と膿性鼻汁が出現し、皮膚の発赤や腫脹を認めず、鼻鏡検査で膿性鼻汁を認める例は急性副鼻腔炎と診断できる。感冒後に膿性化した鼻汁と頬部痛が続くという経過が、診断の中心となる。

皮膚の発赤や腫脹を伴えば、鼻前庭の毛包炎である鼻せつや、皮下組織の感染である頬部蜂窩織炎を考える。発作性の電撃痛で膿性の分泌を伴わなければ三叉神経痛が疑われ、水様性の鼻汁やくしゃみが主体ならアレルギー性鼻炎が考えられる。症状の性状と皮膚所見の有無で鑑別を進める。

3週間続く鼻汁と鼻閉が、3日前から悪化して頬部の鈍痛と発熱を伴い、両側上顎洞に濃い陰影を認める場合は、細菌性副鼻腔炎の病態である。治療開始時には、細菌培養検査により肺炎球菌やインフルエンザ菌などの原因菌を同定し、抗菌薬を選択する。CRPは急性炎症の程度を示す補助的な指標であり、治療開始の判断に必須ではない。

急性副鼻腔炎では、炎症の進展にも注意が必要である。頬部の痛みと圧迫感、浮腫が増悪する時期には、上顎洞の炎症により歯痛、鼻閉、嗅覚低下、頬部痛などが起こりうる。視力低下は炎症が眼窩内へ波及した場合に生じる合併症であり、発症初期には通常みられない。

緊急の対応が必要となる徴候は、視力低下のように眼窩内の炎症波及や視神経障害を示唆するものである。鼻閉、頬部痛、膿性鼻汁、嗅覚低下は急性副鼻腔炎の典型的な症状であり、それ自体は緊急手術の指標とはならない。

慢性副鼻腔炎と手術適応

鼻閉と嗅覚低下が長く続き、風邪で悪化し、内視鏡で鼻茸を認め、CTで両側の副鼻腔に陰影がある例では、内視鏡下鼻副鼻腔手術が適応となる。この手術は鼻茸と閉塞した副鼻腔の病変を直接除去し、換気と排泄路を確保するものである。