頭痛の鑑別と治療

頭痛の鑑別は、くも膜下出血や髄膜炎などの生命に関わる二次性頭痛を先に除外し、そのうえで片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛といった一次性頭痛を性状、持続時間、随伴症状、誘因から区別することが出発点となる。治療は発作時の急性期治療と、発作の頻度を減らす予防療法に分けて考える。診断が定まってはじめて適切な薬剤を選べるため、鑑別と治療は一体で理解する必要がある。

片頭痛の特徴と診断の要点

片頭痛は、拍動性で中等度以上の強さの頭痛が片側に生じ、4〜72時間持続する一次性頭痛である。悪心や嘔吐、光過敏、音過敏のいずれかを伴うことが多く、日常的な身体活動によって痛みが増強する点が診断の要点となる。女性に多い疾患であり、女性ホルモンの変動が関与するとされる。光過敏があり、動くと頭痛がつらいため暗い場所で静かに過ごす経過は、この病態に典型的な訴えである。一部の患者では頭痛に先立って前兆を生じる。視界にきらきらした点が現れた後に頭痛と悪心が続く経過は、前兆を伴う片頭痛として理解しやすい。前兆の有無は診断の分類に直結するため、問診で必ず確認する。

急性期治療と予防療法の使い分け

片頭痛の急性期には、トリプタンが発作時の頭痛を軽減する目的で用いられる。トリプタンは5-HT1B/1D受容体作動薬であり、冠動脈疾患や未治療の高血圧は血管収縮作用のため禁忌とされる。NSAIDは片頭痛の急性期の鎮痛に用いられ、有効性が認められている。一方で発作の頻度を減らすことを目的とする場合は、β遮断薬やバルプロ酸などの予防薬を用いる。急性期薬は発作中の症状を抑える薬であり、予防薬は発作の回数を減らす薬であるという区別を明確にしておくことが大切である。

群発頭痛の特徴と急性期治療

群発頭痛は、片側の眼窩周囲に激しい痛みが短時間反復して生じ、結膜充血や流涙などの自律神経症状を伴う。夜間に眼窩部の痛みで目が覚める反復性の経過は、群発頭痛を示唆する手がかりとなる。毎日明け方に片眼の奥が痛んで目が覚め、同側の結膜充血と流涙を伴う症例では、頭部画像に異常がなければ群発頭痛を考える。