頭部外傷の診断と治療

頭部外傷の診断と治療では、まず生命を脅かす二次性脳損傷を防ぐ全身管理を優先し、そのうえで意識と神経所見、画像検査から頭蓋内病変の有無を判断する。頭蓋内出血の見落としを防ぐには、意識消失の有無だけで判断せず、健忘や局所神経症状、顔面外傷の所見を合わせて評価することが重要である。

初期対応の優先順位

頭部外傷の転帰を左右するのは、受傷時に生じた一次性脳損傷よりも、その後に低酸素、低血圧、低換気が加わって進行する二次性脳損傷である。一次性脳損傷は受傷の時点で生じ、その修復は行えないため、治療の目標は二次性脳損傷の予防に置かれる。昏睡を呈する患者では、まず気道と換気を確保して低換気を是正することが最優先となる。 頭部CTは頭蓋内病変の評価に欠かせない検査であるが、呼吸と循環を安定させた後に行うのが原則である。

頭蓋内病変を疑う所見

外傷後の健忘は、意識消失を伴わなくても脳損傷を示す重要な所見であり、頭部CTを行うべき根拠となる。 一方で、軽度の頭痛、発熱、頭皮の圧痛だけでは頭蓋内病変の根拠にはならず、同部位に肉眼的な異常がなければ単独では画像検査の対象とならない。 後頸部痛は頭蓋内病変ではなく頸椎損傷の評価を要する所見であり、頭部CTの優先度は低い。

硬膜外血腫は頭蓋骨の内面に接する凸レンズ状の高吸収域として描出され、頭蓋縫合を越えないことが多い。頭蓋骨骨折を伴うことも多いため、骨条件の画像で骨折線を確認する。 急性硬膜下血腫が硬膜下に広がる三日月状を典型とするのに対し、血腫の形態は鑑別の基本となる。

小児の頭部外傷では、開放性の頭蓋骨折と片側の瞳孔散大、対光反射の消失が同時に見られたら、頭蓋内の血腫などによる脳ヘルニアを強く疑う。この場合は緊急の減圧開頭術を検討し、開放創に対しては感染予防として抗菌薬の投与を行う。