多発性骨髄腫の病態と治療

多発性骨髄腫は、骨髄で増殖した単一クローンの形質細胞が単クローン性の免疫グロブリン（M蛋白）を過剰に産生する形質細胞腫瘍である。増殖した腫瘍細胞は骨病変、高カルシウム血症、腎障害、貧血という多彩な臓器障害を引き起こすため、診断と治療は血液検査と骨病変の評価を組み合わせて全身の状態を把握することから始まる。

病態の仕組み

骨髄内で増えた形質細胞は破骨細胞を活性化させ、骨を溶かす溶骨性病変を形成する。骨融解が進むと骨から放出されたカルシウムが血中に流れ込むため、高カルシウム血症を来す。 両側大腿骨に溶骨性病変を認め、高カルシウム血症を伴う症例では、骨病変と電解質異常が同時に現れることが確認できる。

形質細胞が産生するM蛋白は免疫グロブリンであるため、血清蛋白電気泳動ではγ分画に狭く鋭いピークとして現れる。 腫瘍化した形質細胞が一種類の免疫グロブリンを大量に作る一方で、正常な免疫グロブリンの産生は抑えられる。その結果、IgGだけが著明に増加し、IgAとIgMが低下する所見が典型的である。 腎障害も重要な病態である。M蛋白の遊離軽鎖（Bence Jones蛋白）が尿細管に円柱を形成し、腎機能障害を来す。 また、形質細胞が骨髄を占拠することで正常な造血が抑制され、貧血が生じる。

診断の手順と判断の基準

診断の中心は、血清や尿で単クローン性蛋白を証明することと、骨髄で形質細胞の増殖を確認することである。総蛋白が高値であるにもかかわらずアルブミンが保たれている場合は、γグロブリンの増加を疑い、免疫電気泳動で単クローン性の異常蛋白の有無を確認する。 骨髄穿刺は形質細胞の増加を直接確認できる検査であり、血清蛋白免疫電気泳動とあわせて診断を確定する。

高蛋白血症がある場合でも、その原因がアルブミンの低下ではなく単クローン性IgGの増加であることを見極める必要がある。 この見極めを誤ると、循環負荷を増やすだけのアルブミン製剤を投与してしまう。 臓器障害の評価では、高カルシウム血症、腎障害、貧血、骨病変の四つを併せて見るCRABの考え方が役立つ。 血清β2-マイクログロブリンは形質細胞腫瘍の腫瘍量を反映して上昇し、腎排泄が低下するため腎障害でも増加する。