呼吸困難と喘鳴の鑑別

呼吸困難は、患者が自覚する息苦しさや努力感という主観的な症状である。喘鳴は、気道の内腔が狭くなった部位で気流が乱れて生じる笛様の副雑音であり、呼吸困難の原因を探るうえで重要な他覚所見となる。両者は同時に現れることが多いが、病態は異なる。そのため、症状の性質と聴診所見を照らし合わせて鑑別を進めることが求められる。

喘鳴の発生機序と原因疾患

気道が狭窄すると、呼吸時の気流速度が増して乱流が生じ、その振動が笛音として聴取される。狭窄は気道の内側だけでなく、外側からの圧迫によっても生じる。気管が腫瘤などで圧排されて狭窄すると、胸骨右縁付近で笛様の音が聴取されることがある。

笛音を来す疾患は一つではない。左心不全では肺うっ血によって気道が狭窄し、心臓喘息として笛音を聴取することがある。気管支喘息では気道の炎症と気道収縮により、慢性閉塞性肺疾患では慢性の気道炎症と気道狭窄により、それぞれ笛音が生じる。

狭窄の部位によって喘鳴の聞こえ方も異なる。下気道の狭窄では呼気時に強く聞こえ、上気道や喉頭の狭窄では吸気時に聞こえる吸気性喘鳴となる。吸気性喘鳴は上気道の狭窄を示す所見である。喘息と診断されて治療を受けても改善しない進行性の呼吸困難では、この吸気性喘鳴を生じる上気道や気管の病変を鑑別に挙げる必要がある。

呼吸困難の型と鑑別の手がかり

横になると息苦しさが増し、座位で楽になる起坐呼吸は、左心不全による肺うっ血を伴う肺水腫で典型的にみられる。

気道閉塞により呼気が延長する呼吸は、気管支喘息の発作時に典型的である。呼気に抵抗を加えて気道の虚脱を防ぐ口すぼめ呼吸は、慢性閉塞性肺疾患の患者に典型的にみられる。

深く速い呼吸であるKussmaul呼吸は、糖尿病性ケトアシドーシスなどの代謝性アシドーシスに対する代償として出現する。過換気症候群は不安などを背景とする過換気が主体であり、Kussmaul呼吸の典型的な原因ではない。

気管支喘息は、喘鳴や呼吸困難とともに咳嗽を伴うことが多い。一方、過換気症候群は過呼吸により呼吸性アルカローシスを来し、しびれや呼吸困難感が主症状となって咳嗽は少ない。